Лечение ревматоидного артрита с противопоказаниями к МТХ при недостижении целей терапии на фоне биологического препарата или ингибитора JAK

Данный протокол применяется к пациентам с ревматоидным артритом, имеющим противопоказания или раннюю непереносимость метотрексата, не имеющим неблагоприятных прогностических факторов, у которых первоначальная терапия биологическим БПВП (bDMARD) или таргетным синтетическим БПВП (tsDMARD) не позволила достичь ожидаемых терапевтических целей.

Предыдущее лечение — цели не достигнуты

Первый bDMARD — адалимумаб, цертолизумаб пэгол, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб, абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб или сарилумаб — либо ингибитор JAK (тофацитиниб, барицитиниб, филготиниб или упадацитиниб) применялся у данной популяции с непереносимостью МТХ, однако не позволил достичь улучшения активности заболевания не менее чем на 50% в течение 3 месяцев или устойчивой ремиссии либо низкой активности заболевания к 6 месяцам.

Клинический сценарий

Пациент имеет противопоказания к метотрексату или перенёс раннюю непереносимость и не имеет ни одного из следующих неблагоприятных прогностических факторов: отсутствует высокий уровень РФ или АЦЦП, нет стойко умеренной или высокой активности заболевания на фоне терапии кДМАРД, нет высокого числа опухших суставов, нет повышенных уровней острофазовых показателей, нет ранних эрозий, а также отсутствует неудача двух или более кДМАРД.

Подход к лечению (краткий обзор)

Стратегия на данном этапе направлена на переключение на другой биологический или таргетный синтетический БПВП — с предпочтением препарата с иным механизмом действия по сравнению с ранее применявшимся. Полный алгоритм выбора препарата, последовательность назначений и соответствующие клинические соображения изложены в полном структурированном протоколе.

Терапевтические цели

Улучшение активности заболевания не менее чем на 50% в течение 3 месяцев; устойчивая ремиссия или низкая активность заболевания к 6 месяцам.

Мгновенный доступ к структурированным схемам, основанным на доказательствах

References

DOI: 10.1136/ard-2022-223356

In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), leflunomide or sulfasalazine should be considered as part of the (first) treatment strategy.
If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered.
If a bDMARD or tsDMARD has failed, treatment with another bDMARD or a tsDMARD should be considered; if one TNF or IL-6 receptor inhibitor therapy has failed, patients may receive an agent with another mode of action or a second TNF- or IL-6 receptor inhibitor.
bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs.
Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.
Monitoring should be frequent in active disease (every 1–3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.

View source ↗