Ревматоидный артрит ICD-10 M05 · ICD-11 FA20

Ревматоидный артрит при противопоказании к метотрексату, когда первая альтернативная стратегия кДМАРД не дала результата

Данный протокол охватывает конкретную и распространённую клиническую ситуацию: пациент с ревматоидным артритом, которому нельзя применять метотрексат, при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов, когда начальная альтернатива конвенциональным синтетическим БПАРП не позволила достичь целевого показателя лечения.

Клиническая ситуация

У пациента имеется противопоказание или ранняя непереносимость метотрексата при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов — то есть нет высокого уровня РФ или АЦЦП, нет стойкой умеренной или высокой активности заболевания на фоне предшествующей терапии кДМАРД, нет высокого числа припухших суставов, нет выраженного повышения острофазовых показателей, нет ранних эрозий и нет анамнеза неудачи двух и более кДМАРД.

Предшествующее лечение — целевой показатель не достигнут

В качестве первоочередного подхода (с учётом противопоказания к метотрексату) использовалась начальная стратегия на основе лефлуномида или сульфасалазина в сочетании с краткосрочными глюкокортикоидами. Эта стратегия не позволила достичь необходимых показателей: снижения активности заболевания не менее чем на 50% в течение 3 месяцев или устойчивой ремиссии либо низкой активности заболевания к 6 месяцам. Данный протокол определяет следующий шаг.

Подход следующей линии — краткий обзор

Когда начальная стратегия кДМАРД не позволила достичь целевого показателя лечения, следующий шаг предполагает добавление биологического БПАРП (бБПАРП) в сочетании с кДМАРД. В зависимости от индивидуальных факторов риска пациента — включая сердечно-сосудистые, онкологические и тромбоэмболические аспекты — может быть также рассмотрен таргетный синтетический БПАРП. Полное руководство по выбору препарата, последовательности терапии и плану мониторинга содержится в полном протоколе.

Цели лечения

Снижение активности заболевания не менее чем на 50% в течение 3 месяцев
Устойчивая ремиссия или низкая активность заболевания к 6 месяцам

Мгновенный доступ к структурированным схемам лечения, основанным на доказательствах

References

DOI: 10.1136/ard-2022-223356

In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), leflunomide or sulfasalazine should be considered as part of the (first) treatment strategy.
If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered.
If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, when poor prognostic factors are present, a bDMARD should be added; JAK-inhibitors may be considered, but pertinent risk factors must be taken into account.
bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs.
Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.
Monitoring should be frequent in active disease (every 1–3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.

View source ↗