Высокорисковая тромбоэмболия лёгочной артерии с гемодинамической нестабильностью после неудачи системного тромболизиса
Данный протокол применяется при острой тромбоэмболии лёгочной артерии с гемодинамической нестабильностью — включая остановку сердца, требующую проведения СЛР, обструктивный шок или стойкую гипотензию — в случаях, когда первоначальная системная тромболитическая терапия не привела к стабилизации состояния или противопоказана.
Клиническая картина
Высокорисковая ТЭЛА определяется наличием гемодинамической нестабильности, которая включает любое из следующих состояний:
- Остановка сердца, требующая проведения сердечно-лёгочной реанимации
- Обструктивный шок: систолическое АД <90 мм рт. ст. или необходимость вазопрессоров для поддержания АД ≥90 мм рт. ст. несмотря на адекватное восполнение объёма, с признаками гипоперфузии органов-мишеней
- Стойкая гипотензия: систолическое АД <90 мм рт. ст. или снижение систолического АД на ≥40 мм рт. ст. длительностью >15 минут, не обусловленное впервые возникшей аритмией, гиповолемией или сепсисом
Когда терапия первой линии оказалась неэффективной
Протокол эскалации терапии
Первоначальное лечение высокорисковой ТЭЛА включает системную тромболитическую терапию в сочетании с внутривенным введением нефракционированного гепарина, а также гемодинамическую и респираторную поддержку. Данный протокол показан в случаях, когда этот подход не обеспечил достижения следующих целей:
- Коррекция гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом ≥90%)
- Гемодинамическая стабилизация (систолическое АД ≥90 мм рт. ст.)
- Устранение клинической нестабильности и улучшение показателей дисфункции правого желудочка по данным эхокардиографии в течение 36 часов
Дальнейшая тактика
При неэффективности или противопоказаниях к системному тромболизису на первый план выходят альтернативные стратегии реперфузии — хирургические или катетерные. В случаях рефрактерного циркуляторного коллапса или остановки сердца механическая поддержка кровообращения может применяться в сочетании с реперфузионными вмешательствами. Конкретные показания, последовательность и критерии принятия решений подробно изложены в полном структурированном протоколе.
Клиническая цель
Гемодинамическая стабилизация и коррекция гипоксии.
References
DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405
- High-risk PE is defined by haemodynamic instability and encompasses the forms of clinical presentation shown in Table 4.
- Need for cardiopulmonary resuscitation.
- Systolic BP <90 mmHg or vasopressors required to achieve a BP ≥90 mmHg despite adequate filling status, with end-organ hypoperfusion (altered mental status; cold, clammy skin; oliguria/anuria; increased serum lactate).
- Systolic BP <90 mmHg or systolic BP drop ≥40 mmHg, lasting longer than 15 min and not caused by new-onset arrhythmia, hypovolaemia, or sepsis.
- Surgical pulmonary embolectomy is recommended for patients with high-risk PE, in whom thrombolysis is contraindicated or has failed.
- Percutaneous catheter-directed treatment should be considered for patients with high-risk PE, in whom thrombolysis is contraindicated or has failed.
- ECMO may be considered, in combination with surgical embolectomy or catheter-directed treatment, in patients with PE and refractory circulatory collapse or cardiac arrest.
View source ↗