Среднетяжёлая и тяжёлая ПЦП без ответа на начальную внутривенную терапию
Данный протокол охватывает среднетяжёлую и тяжёлую пневмоцистную пневмонию — определяемую как альвеолярно-артериальный градиент кислорода выше 4,7 кПа и PaO2 в покое при дыхании комнатным воздухом ниже 9,3 кПа — у пациентов, не достигших адекватного ответа на начальную внутривенную терапию в стационаре.
Клиническая ситуация
Среднетяжёлая и тяжёлая ПЦП отличается от лёгкой и среднетяжёлой формы альвеолярно-артериальным градиентом кислорода выше 4,7 кПа. Пациенты данной группы тяжести нуждаются во внутривенной терапии в стационаре и могут быть переведены на пероральный приём только после достижения клинического улучшения.
Когда начальная терапия неэффективна
Предшествующий режим: Внутривенный триметоприм-сульфаметоксазол в сочетании с дополнительными кортикостероидами и оксигенотерапией.
Критерий неэффективности: Отсутствие достижения SaO2 ≥90% или PaO2 ≥8,0 кПа либо недостаточное клиническое улучшение оксигенации при повторной оценке между 4-м и 8-м днями. После исключения других причин пациентам, не ответившим на терапию в этом временном окне, следует перейти на альтернативный режим.
Подход к терапии следующей линии
При среднетяжёлой и тяжёлой ПЦП с неэффективностью начальной терапии доступны структурированные альтернативные режимы антибиотикотерапии — включая предпочтительный комбинированный подход и альтернативу в виде внутривенной монотерапии, каждый со своим профилем переносимости.
Полные сведения о режиме, последовательности назначений и клинических точках принятия решений представлены в структурированном протоколе →
References
- The severity of PCP can be classified as mild-to-moderate if ≤4.7 kPa or moderate-to-severe if >4.7 kPa (Table 1).
- Patients with moderate-to-severe PCP (i.e. PaO2 <9.3 kPa at rest breathing room air) should receive intravenous therapy in hospital and can later be switched to oral therapy to complete treatment.
- For moderate-to-severe PCP, based on a retrospective study and a systematic review, the combination of clindamycin and primaquine is the preferred alternative regimen to trimethoprim-sulfamethoxazole.
- Treatment may also be initiated with intravenous clindamycin in those with moderate-to-severe PCP, and then administered orally following clinical recovery.
- Intravenous pentamidine is almost as effective as trimethoprim-sulfamethoxazole for the treatment of PCP but is less often used due to significant toxicity.
- Having excluded other causes, any patient not responding between 4 and 8 days should be switched to alternative therapy as shown in Table 2.
View source ↗