ЗПА нижних конечностей с перемежающейся хромотой: что делать, если терапия первой линии не улучшила дистанцию ходьбы
Клинический сценарий
Данный протокол касается пациентов с атеросклеротическим заболеванием периферических артерий нижних конечностей в стадии перемежающейся хромоты (степень по Rutherford I–III; стадия по Fontaine IIa и IIb): боль в ногах при нагрузке в икроножных мышцах, бедре или ягодице, не возникающая в покое и проходящая в течение 10 минут после остановки.
Эти пациенты соблюдают оптимальную медикаментозную терапию, однако продолжают испытывать перемежающуюся хромоту, ограничивающую повседневную активность, несмотря на лечение первой линии.
Терапия первой линии, не достигшая своих целей
Первый этап лечения — коррекция факторов риска, оптимальная медикаментозная терапия и контролируемая программа физических упражнений — был установлен. Он включал монотерапию антиагрегантами (клопидогрел или аспирин), высокоинтенсивную терапию статинами (аторвастатин или розувастатин), поэтапную антигипертензивную терапию (ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина, блокатор кальциевых каналов и тиазидоподобный диуретик по показаниям), лечение сахарного диабета с применением ингибитора НГЛТ-2 или агониста рецептора ГПП-1 при наличии показаний, а также отказ от курения с поведенческой поддержкой (варениклин или бупропион).
После повторной оценки через три–шесть месяцев основная цель — улучшение максимальной и безболевой дистанции ходьбы — не была достигнута, что потребовало перехода к следующему шагу.
Следующий шаг: фармакотерапия для улучшения ходьбы
Пациентам, у которых перемежающаяся хромота сохраняется, несмотря на соблюдение оптимальной медикаментозной терапии и лечебной физкультуры, к текущему лечению может быть добавлен специфический фармакологический препарат с целью улучшения дистанции ходьбы — при условии структурированной повторной оценки для определения целесообразности продолжения лечения. Полный протокол определяет, какие препараты применимы, и критерии продолжения или прекращения терапии.
Цель лечения — улучшение максимальной и безболевой дистанции ходьбы, оцениваемое повторно в течение трёх–шести месяцев с начала терапии.
References
DOI: 10.1016/j.ejvs.2023.08.067
- atherosclerotic lower extremity peripheral arterial disease (PAD, see also section 2.1) falling within the following clinical stages: (1) asymptomatic lower limb PAD (Rutherford grade 0/Fontaine stage I); and (2) intermittent claudication (IC, Rutherford grade I–III/Fontaine stage IIa and IIb).
- exertional calf pain that does not begin at rest, does not resolve during walking activity, and resolves within 10 minutes of rest.
- For patients with lifestyle limiting intermittent claudication who adhere to best medical treatment including exercise therapy, cilostazol or naftidrofuryl oxalate should be considered, to improve walking distance, but treatment should be stopped after three to six months of therapy if no improvement has been noted.