Лечение остеопороза при очень высоком риске переломов
Пациенты с остеопорозом, соответствующие одному или нескольким критериям очень высокого риска, представляют собой особую клиническую субпопуляцию. Клинические рекомендации выделяют эту группу среди пациентов с высоким риском и предписывают специфическую терапию первой линии, адаптированную к уровню риска переломов.
Критерии очень высокого риска
- Множественные переломы тел позвонков
- Минеральная плотность костной ткани: Т-критерий ≤−3,0 до −3,5
- Низкоэнергетический перелом в течение предшествующих одного-двух лет
- Глюкокортикоиды в высоких дозах (>7,5 мг/сут преднизолона или эквивалента) на протяжении более трёх месяцев
- 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов по FRAX >30%
- 10-летняя вероятность перелома шейки бедра по FRAX >4,5%
Цели лечения
Целью является достижение индивидуально подобранного целевого Т-критерия для суммарного бедра. В группе очень высокого риска рекомендуется более высокий целевой Т-критерий, чем для пациентов с меньшим риском, с установленными минимальными порогами прироста МПК в зоне суммарного бедра и поясничного отдела позвоночника за три года. МПК оценивается повторно через регулярные интервалы в процессе лечения.
Терапевтическая тактика
Все ведущие клинические рекомендации сходятся в том, что остеоанаболическая стратегия первой линии является предпочтительным начальным подходом для пациентов с очень высоким риском переломов — в отличие от антирезорбтивной терапии первой линии, рекомендованной при высоком (но не очень высоком) риске. Приём кальция и витамина D, а также структурированная физическая активность входят в состав общей схемы лечения.
Выбор конкретного препарата, последовательность назначения, продолжительность курса, план мониторинга и полная схема лечения доступны в структурированном протоколе →
References
DOI: 10.1136/bmj‑2024-081250
- Features include multiple vertebral fractures, T-score ≤−3.0 to −3.5, a recent fragility fracture within the previous one to two years, high dose glucocorticoids >7.5 mg/day of prednisolone or equivalent over three months, or FRAX for MOF >30% or hip fracture >4.5% (table 2).
- All recommend anti-resorptives as first line therapy for patients at high risk and osteoanabolics for those at very high risk.
- Osteoanabolic agents preferred first line for people at very high risk: teriparatide, abaloparatide, romosozumab.
- For patients at very high risk, teriparatide, abaloparatide, or romosozumab is recommended first line in all guidelines.
- An osteoanabolic-first approach seems to be the most effective strategy in people at very high risk, rather than an osteoanabolic agent being considered as second or third line treatment after other therapies have failed.
- For postmenopausal women and older men, aim for total elemental calcium 1000–1200 mg/day and vitamin D 800–1000 IU/day.
- In people at higher risk, such as older people with history of previous fracture, a higher target of −2.0 to −1.5 might be advisable, as supported by evidence from the FREEDOM (denosumab) and ARCH (romosozumab, alendronate) trials, as well as robust meta-regression data showing continued reduction in fracture risk up to a T-score of −1.5 at the total hip.
- Experts recommend an improvement in total hip T-score of at least 0.2 units (3%) and in lumbar spine T-score of at least 0.5 units (6%), on the basis of reasonable chances of attaining such increments over three years by most therapies, including anti-resorptives.
- BMD every 1–3 years on therapy.
View source ↗