Волчаночный нефрит после неудачи терапии первой линии при быстропрогрессирующем гломерулонефрите

Данный протокол посвящён тяжёлому и специфическому варианту волчаночного нефрита: пациентам с быстропрогрессирующим гломерулонефритом (БПГН) — быстрым снижением функции почек в сочетании с гистологическими признаками обширного полулунообразования, затрагивающего более 50% клубочков, — у которых начальное лечение не достигло необходимого ответа.

Клиническая картина

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит с быстрым снижением функции почек и гистологическими признаками обширного полулунообразования, затрагивающего более 50% клубочков. Это одна из наиболее агрессивных форм проявления волчаночного нефрита, требующая незамедлительной и структурированной эскалации лечения.

Когда начальная терапия не достигла целевого ответа

Терапия первой линии в данной ситуации, как правило, включает внутривенное пульс-введение метилпреднизолона с последующим переходом на пероральный преднизон в сочетании с высокодозным внутривенным циклофосфамидом, а затем поддерживающую иммуносупрессию микофенолата мофетилом, микофенолата натрием или азатиоприном на фоне базовой терапии гидроксихлорохином.

Эскалация до следующей линии терапии показана при недостижении следующих целевых показателей:

Функция почек недостаточно сохранена: СКФ ниже 80% от исходного уровня в течение 3 месяцев
Протеинурия недостаточно снижена: менее 25% за 3 месяца или менее 50% за 6 месяцев
Соотношение белок/креатинин в моче (UPCR) не достигает <700 мг/г к 12 месяцам
Полный почечный ответ (UPCR <500 мг/г) не достигнут

Подход следующей линии

Протокол описывает переключение на альтернативный иммуносупрессивный и/или биологический режим терапии. В данном контексте следует настоятельно рассмотреть комбинированную терапию вместо монотерапии. Рекомендуется направление в экспертные центры. Конкретные варианты лечения и алгоритм клинического принятия решений доступны в полном протоколе.

Целевые показатели ответа на лечение

Сохранение или улучшение функции почек с СКФ ≥80% от исходного уровня в течение 3 месяцев
Снижение протеинурии не менее чем на 25% к 3 месяцам и на 50% к 6 месяцам
UPCR <700 мг/г к 12 месяцам
Полный почечный ответ: UPCR <500 мг/г

Мгновенный доступ к структурированным схемам, основанным на доказательствах

References

DOI: 10.1016/j.ard.2025.09.007

This recommendation refers to the specific subset of patients who present with rapidly progressive glomerulonephritis, ie, a rapid decline in kidney function accompanied by histologic evidence of extensive crescent formation (typically affecting >50% of the glomeruli).

For patients with persistently active or relapsing disease, switching among different immunosuppressive and/or biologic drugs and referral to experts is recommended.

Any of the alternative regimens outlined in recommendation #4 can be tried.

In cases of monotherapy with MPAA or CYC used as initial therapy, combination therapy should now be strongly considered.

Treatment should aim for optimisation (preservation or improvement) of kidney function within 3 months, accompanied by a reduction in proteinuria of at least 25% by 3 months, 50% by 6 months, and a UPCR target <700 mg/g by 12 months, and as low as possible afterwards.

Together with proteinuria, stabilisation (if not improvement) of GFR to ≥80% of baseline value is desirable within the first 3 months to ensure that the patient is not deteriorating and in need of reevaluation of the treatment regimen.

Complete renal response should be defined as UPCR <500 mg/g at any time point.

View source ↗