IgA-нефропатия: терапия следующей линии при неэффективности ингибирования РАС и SGLT2 для контроля протеинурии
У пациентов с IgA-нефропатией, получавших оптимизированную терапию первой линии, но не достигших целевого уровня протеинурии или адекватной стабилизации функции почек, показана эскалация до болезнь-модифицирующего протокола.
Неэффективность первой линии — показание к эскалации
На предшествующем этапе лечения применялось максимально переносимое ингибирование ренин-ангиотензиновой системы — ингибитор АПФ или БРА, либо спарсентан как двойной антагонист рецепторов эндотелина и ангиотензина — в сочетании с ингибитором SGLT2 и комплексными мерами по изменению образа жизни, включая ограничение потребления натрия с пищей, отказ от курения и вейпинга, контроль массы тела и аэробные физические нагрузки, с целевым артериальным давлением ≤120/70 мм рт. ст.
Данный протокол показан в случае, если указанная схема не позволяет достичь: экскреции белка с мочой ниже 0,5 г/сут (в идеале — ниже 0,3 г/сут), снижения темпа потери СКФ до менее 1 мл/мин/год, а также поддержания артериального давления на уровне не выше 120/70 мм рт. ст.
Болезнь-модифицирующий подход
В случаях, когда оптимизированная поддерживающая терапия не обеспечивает адекватного контроля протеинурии, может быть добавлена болезнь-модифицирующая терапия, направленная непосредственно на патогенетический каскад IgAN, — предусматривающая определённый 9-месячный курс лечения. При недоступности основного варианта в полном протоколе описан альтернативный системный подход в сочетании с соответствующей профилактикой.
Терапевтические цели
- Экскреция белка с мочой ниже 0,5 г/сут (в идеале — ниже 0,3 г/сут)
- Стабилизация СКФ
References
- We suggest treatment with a 9-month course of Nefecon for patients who are at risk of progressive loss of kidney function with IgAN (2B).
- In the NefIgArd study, 364 adult patients with IgAN, eGFR 35–90 ml/min per 1.73 m², and persistent proteinuria (urine protein-to-creatinine ratio [PCR] ≥0.8 g/g [80 mg/mmol] or proteinuria ≥1 g/24 h), despite physician-attested, optimized RASi use, were randomized (1:1) to receive 16 mg/d of Nefecon or placebo for 9 months, followed by a 15-month observational follow-up period off study drug.
- In settings where Nefecon is not available, we suggest that patients who are at risk of progressive loss of kidney function with IgAN be treated with a reduced-dose systemic glucocorticoid regimen combined with antimicrobial prophylaxis (2B).
- Treatment with systemic glucocorticoids should incorporate antimicrobial prophylaxis against Pneumocystis jirovecii and antiviral prophylaxis in hepatitis B carriers, along with gastroprotection and bone protection according to national guidelines.
- The only validated early biomarker to help guide clinical decision-making is urine protein excretion, which should be maintained at a minimum of <0.5 g/d (or equivalent), and ideally at <0.3 g/d (or equivalent), accepting that in some patients with extensive kidney scarring, this may not be possible and that multiple treatment strategies, including nonpharmacologic interventions, may be needed to achieve this.
View source ↗