Эктопический АКТГ-синдром: когда резекция опухоли не приводит к ремиссии
Хирургическая локализация и резекция эктопической АКТГ-секретирующей опухоли является первоначальной стратегией лечения. Когда ремиссия не достигнута — или когда опухоль является скрытой или метастатической и радикальная резекция невозможна — применяется структурированный протокол следующей линии.
Предшествующее лечение и условие неудачи
Предшествующим вмешательством была локализация и резекция эктопической АКТГ-секретирующей опухоли с диссекцией лимфоузлов при необходимости. Ремиссия определялась как утренний кортизол сыворотки <5 мкг/дл (<138 нмоль/л) или свободный кортизол мочи <28–56 нмоль/сут (<10–20 мкг/сут) в течение 7 дней после селективной резекции опухоли. Недостижение этих целей — или невозможность выполнить резекцию — влечёт за собой переход к протоколу, описанному здесь.
Подход следующей линии (частичный обзор)
Ведение в данной ситуации основано на медикаментозной терапии ингибиторами стероидогенеза в качестве основной модальности, при этом хирургические и таргетные варианты лечения доступны в отдельных клинических ситуациях.
Полные сведения о схеме лечения, выборе препаратов, последовательности и целевых показателях титрования доз представлены в полном протоколе.
Цели лечения
Клинической целью является эукортизолизм — нормализация свободного кортизола мочи, при этом конкретные ориентиры кортизола сыворотки служат руководством для коррекции доз при применении определённых препаратов.
References
DOI: 10.1210/jc.2015-1818- We recommend steroidogenesis inhibitors under the following conditions: as second-line treatment after TSS in patients with CD, either with or without RT/radiosurgery; as primary treatment of EAS in patients with occult or metastatic EAS; and as adjunctive treatment to reduce cortisol levels in ACC.
- We suggest bilateral adrenalectomy for occult or metastatic EAS or as a life-preserving emergency treatment in patients with very severe ACTH-dependent disease who cannot be promptly controlled by medical therapy.
- We suggest targeted therapies to treat ectopic ACTH syndrome.
- Several case reports show that octreotide, a potent SST2 agonist, may control ACTH and cortisol secretion for a short- to midterm period in patients with recurrent or unresectable ectopic ACTH-secreting tumors.
- In three reports, the tyrosine kinase inhibitors vandetanib and sorafenib rapidly and fully controlled hypercortisolism caused by ACTH secretion from metastatic medullary thyroid carcinomas.
- The goal is clinical normalization using cortisol levels as a proxy end-point (except for mifepristone, see below).
- With no cross-reactivity issues, the treatment target is either UFC in the normal range or mean serum cortisol levels that are between 5.4 and 10.8 µg/dL (150–300 nmol/L) throughout the day.