Протокол второй линии
Лёгкий недиссеминированный кожный нокардиоз при отсутствии клинического улучшения на фоне монотерапии ТМП-СМК
Недиссеминированный кожный нокардиоз, как правило, возникает вследствие прямой инокуляции — травмы или нарушения целостности кожного покрова в результате контакта с окружающей средой — и чаще всего поражает иммунокомпетентных лиц без видимых предрасполагающих факторов. Лёгкие случаи имеют хроническое течение и ведутся в амбулаторных условиях. Если начальная монотерапия не даёт ожидаемого ответа, показан иной терапевтический подход.
Клиническая ситуация
Лёгкий нокардиоз с недиссеминированным кожным поражением без признаков системного распространения. Пациенты в данной ситуации нередко иммунокомпетентны и обращаются за помощью после хронического течения болезни, приведшего к постановке диагноза.
Почему применяется данный протокол — предшествующая терапия оказалась неэффективной
Начальное лечение в режиме монотерапии триметопримом-сульфаметоксазолом (ТМП-СМК) — препаратом первой линии при недиссеминированном кожном нокардиозе — не позволило достичь необходимой цели: признаков клинического улучшения кожной инфекции. Данные клинические картины могут быть клинически неотличимы от типичного бактериального целлюлита или абсцесса и должны пересматриваться у пациентов, не отвечающих на терапию первой линии. Настоящий протокол определяет следующий терапевтический шаг после данной неудачи.
Подход следующего шага (частичный обзор)
После неэффективности ТМП-СМК подход переходит к альтернативной или комбинированной антибактериальной терапии, с использованием препаратов, к которым большинство изолятов Nocardia проявляют чувствительность. Выбор корректируется с учётом идентификации вида и результатов определения чувствительности к антимикробным препаратам. Полная схема — включая выбор препарата, количество агентов и последовательность — доступна в структурированном протоколе.
Клиническая цель остаётся неизменной: признаки клинического улучшения кожной инфекции.
References
DOI: 10.1093/cid/ciae643
- Importantly, nondisseminated cutaneous nocardiosis is commonly the result of direct inoculation, either through trauma or environmental skin disruption (eg, contact with a thorn).
- Accordingly, patients with nondisseminated cutaneous nocardiosis are commonly immunocompetent without apparent predisposing condition.
- Although no validated grading system for Nocardia severity exists, patients with mild nocardiosis are often managed in the outpatient setting, have a chronic course leading to diagnosis, and have nondisseminated infection.
- These may be clinically indistinguishable from "typical" bacterial cellulitis or abscess and should be considered among patients who do not respond to first-line therapy.
- Patients with TMP-SMX toxicity and yet-to-improve severe infection may be better served transitioning to alternative therapy, as patients with severe nocardiosis are underrepresented in the available data.
- Antibiotics that most Nocardia isolates demonstrate susceptibility to include amikacin, imipenem, linezolid, and trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX).
- If combination therapy is started empirically, treatment can be narrowed to monotherapy, particularly if there are signs of clinical improvement.
View source ↗