Церебральный токсоплазмоз: альтернативное лечение при неэффективности или непереносимости терапии первой линии
Данный протокол применяется у пациентов с церебральным токсоплазмозом, у которых предпочтительная острая схема первой линии не обеспечила ожидаемого клинического или радиологического ответа либо не может быть продолжена в связи с непереносимостью препаратов.
Когда терапия первой линии недостаточно эффективна
Предпочтительная острая схема — пириметамин плюс сульфадиазин плюс лейковорин, или ТМП-СМК — должна обеспечивать неврологическое улучшение в течение 14 дней и измеримое радиологическое разрешение очага(ов) в головном мозге, включая уменьшение размеров, контрастного усиления и сопутствующего отёка, на 3-й и 6-й неделях. Отсутствие этих результатов или непереносимость сульфадиазина служит основанием для перехода к данному протоколу альтернативных схем.
Клинические цели
Терапевтические цели остаются прежними: неврологическое улучшение к 14-му дню и разрешение очага(ов) в головном мозге — оцениваемое по размеру, контрастному усилению и отёку — при повторной нейровизуализации.
Подходы к альтернативным схемам
Существует несколько альтернативных острых схем, каждая из которых заменяет один или несколько компонентов предпочтительной комбинации. Варианты различаются для пациентов с непереносимостью сульфадиазина, пациентов, не отвечающих на предпочтительную схему, и пациентов с аллергией на сульфаниламиды в анамнезе. Полный перечень альтернатив с рейтингами доказательности представлен в полном протоколе.
References
- (Pyrimethamine + leucovorin) plus clindamycin 600 mg IV or PO every 6 hours (AI); preferred alternative for patients intolerant of sulfadiazine or who do not respond to pyrimethamine-sulfadiazine; must add additional agent for PCP prophylaxis (AII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily + (pyrimethamine + leucovorin) (BII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily + sulfadiazine (BII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily (BII).
- For patients with a history of sulfa allergy, rapid sulfa desensitization may be attempted using one of several published strategies (BI).
- During the desensitization phase, atovaquone 1,500 mg PO should be administered twice daily until therapeutic doses of TMP-SMX (TMP 5 mg/kg and SMX 25 mg/kg) twice daily are achieved (CIII).
- Neurological improvement will occur by 14 days in over 90% of patients; if no improvement is seen by that time, other diagnoses should be considered.
- The radiologic goals for treatment include resolution of the lesion(s) in terms of size, contrast enhancement, and associated edema, although residual contrast-enhancing lesions may persist for prolonged periods, especially in people with HIV receiving ARVs.
View source ↗