Полный или двусторонний паралич отводящего нерва: следующий шаг при недостаточном эффекте консервативного лечения в отношении диплопии или эзотропии
Полный паралич отводящего нерва — определяемый как отсутствие функции латеральной прямой мышцы и невозможность отведения глаза за среднюю линию — а также двусторонний паралич отводящего нерва характеризуются относительно низкой вероятностью спонтанного восстановления. При недостаточной эффективности начального консервативного лечения применяется определённый протокол терапии следующей линии.
Клиническая ситуация
Данный протокол показан пациентам с полным параличом отводящего нерва, у которых латеральная прямая мышца нефункциональна и глаз не может быть отведён за среднюю линию, а также пациентам с двусторонним параличом отводящего нерва. Классификация полного или частичного пареза основывается на том, может ли отведение пересечь среднюю линию — при полном параличе показания к эскалации возникают при недостаточности консервативных мер.
Причины недостаточности предыдущей линии лечения
Предшествующее лечение и недостигнутые цели
Первоначальный подход направлен на устранение основной этиологии и коррекцию диплопии с помощью окклюзионной терапии, призм и раннего введения ботулотоксина в ипсилатеральную медиальную прямую мышцу. Целями этой линии являются уменьшение эзотропии и облегчение диплопии с улучшением бинокулярной функции. При недостижении данных результатов настоящий протокол следующей линии становится обоснованным курсом действий.
Подход следующей линии (частичный обзор)
Стратегия следующей линии основана на
хирургической процедуре транспозиции с участием вертикальных прямых мышц; дополнительное вмешательство на медиальной прямой мышце рассматривается исходя из степени эзотропии и индивидуальных факторов риска пациента. Конкретная процедура, критерии сочетания дополнительных шагов и альтернативные подходы для пациентов с повышенным риском подробно изложены в структурированном протоколе.
Полный протокол — выбор процедуры, показания, пороговые значения и стратифицированные по риску альтернативы — доступен по ссылке ниже.
Цели лечения
- Восстановление бинокулярного одиночного зрения в основном положении и при чтении
- Устранение аномального положения головы
- Коррекция эзотропии
- Улучшение отведения
References
DOI: 10.1016/j.apjo.2026.100297
In complete abducens nerve palsy, there is no function in the lateral rectus, and the eye cannot abduct beyond the midline.
During the acute phase, classification of partial versus complete palsy is primarily based on whether abduction can pass the midline.
Early botulinum toxin injection into the ipsilateral medial rectus (within 1–3 months) may be considered in complete or bilateral abducens nerve palsies, in which spontaneous recovery rates are relatively low.
In complete abducens nerve palsy, vertical rectus transposition is the preferred first-line surgical option.
When performing transposition procedures, weakening of the medial rectus via recession or chemodenervation is generally combined to enhance the corrective effect. In patients at high risk of anterior segment ischemia, botulinum toxin injection may be used as an alternative to medial rectus recession.
View source ↗