Tratamento da Artrite Reumatoide com Contraindicação ao MTX Quando um Biológico ou Inibidor JAK Não Atingiu as Metas

Este protocolo aplica-se a pacientes com artrite reumatoide que apresentam contraindicação ou intolerância precoce ao metotrexato, ausência de fatores prognósticos desfavoráveis, e cujo tratamento inicial com DMARD biológico (bDMARD) ou DMARD sintético-alvo (tsDMARD) não atingiu as metas terapêuticas esperadas.

Tratamento Anterior — Metas Não Atingidas

Um primeiro bDMARD — adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, infliximabe, abatacepte, rituximabe, tocilizumabe ou sarilumabe — ou um inibidor JAK (tofacitinibe, baricitinibe, filgotinibe ou upadacitinibe) foi utilizado nesta população intolerante ao MTX, mas não conseguiu atingir pelo menos 50% de melhora na atividade da doença em 3 meses ou remissão sustentada ou baixa atividade da doença em 6 meses.

Cenário Clínico

O paciente apresenta contraindicação ao metotrexato ou intolerância precoce, e não exibe nenhum dos seguintes fatores prognósticos desfavoráveis: ausência de positividade elevada para FR ou ACPA, ausência de atividade da doença persistentemente moderada ou alta apesar da terapia com csDMARD, ausência de contagem elevada de articulações edemaciadas, ausência de níveis elevados de reagentes de fase aguda, ausência de erosões precoces e ausência de falha de dois ou mais csDMARDs.

Abordagem Terapêutica (Visão Parcial)

A estratégia nesta fase centra-se na troca para outro biológico ou DMARD sintético-alvo — com consideração de um agente com modo de ação diferente daquele que falhou anteriormente. O algoritmo completo de seleção, sequenciamento e considerações clínicas relevantes constam no protocolo estruturado completo.

Metas Terapêuticas

Pelo menos 50% de melhora na atividade da doença em 3 meses; remissão sustentada ou baixa atividade da doença em 6 meses.

Acesso Imediato a Esquemas Terapêuticos Estruturados Baseados em Evidências

References

DOI: 10.1136/ard-2022-223356

In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), leflunomide or sulfasalazine should be considered as part of the (first) treatment strategy.
If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered.
If a bDMARD or tsDMARD has failed, treatment with another bDMARD or a tsDMARD should be considered; if one TNF or IL-6 receptor inhibitor therapy has failed, patients may receive an agent with another mode of action or a second TNF- or IL-6 receptor inhibitor.
bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs.
Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.
Monitoring should be frequent in active disease (every 1–3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.

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