Artrite reumatoide ICD-10 M05 · ICD-11 FA20

Artrite Reumatoide Quando o Metotrexato É Contraindicado e a Primeira Estratégia Alternativa com csDMARD Não Funcionou

Este protocolo aborda um desafio específico e frequente: o paciente com artrite reumatoide que não pode usar metotrexato, sem fatores prognósticos adversos, cuja alternativa inicial com DMARD sintético convencional não alcançou a meta terapêutica.

Cenário Clínico

O paciente apresenta contraindicação ou intolerância precoce ao metotrexato e está sem fatores prognósticos adversos — ou seja, sem positividade elevada para FR ou ACPA, sem atividade da doença persistentemente moderada ou alta apesar de terapia prévia com csDMARD, sem contagem elevada de articulações edemaciadas, sem reagentes de fase aguda marcadamente elevados, sem erosões precoces e sem histórico de falha em dois ou mais csDMARDs.

Tratamento Anterior — Meta Não Alcançada

Uma estratégia inicial com leflunomida ou sulfassalazina combinada com glicocorticoides de curto prazo foi utilizada como abordagem de primeira linha (dada a contraindicação ao metotrexato). Essa estratégia não atingiu os critérios exigidos: melhora de pelo menos 50% na atividade da doença em 3 meses, ou remissão sustentada ou baixa atividade da doença em 6 meses. Este protocolo define o próximo passo.

Abordagem de Próxima Linha — Visão Parcial

Quando a estratégia inicial com csDMARD não alcançou a meta terapêutica, o próximo passo envolve a adição de um DMARD biológico (bDMARD) combinado com um csDMARD. Dependendo dos fatores de risco individuais do paciente — incluindo considerações cardiovasculares, de malignidade e tromboembólicas — um DMARD sintético alvo também pode ser avaliado. A orientação completa sobre seleção do agente, sequenciamento e plano de monitoramento estão no protocolo completo.

Metas do Tratamento

Melhora de pelo menos 50% na atividade da doença em 3 meses
Remissão sustentada ou baixa atividade da doença em 6 meses

Acesso Instantâneo a Esquemas Terapêuticos Baseados em Evidências

References

DOI: 10.1136/ard-2022-223356

In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), leflunomide or sulfasalazine should be considered as part of the (first) treatment strategy.
If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered.
If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, when poor prognostic factors are present, a bDMARD should be added; JAK-inhibitors may be considered, but pertinent risk factors must be taken into account.
bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs.
Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.
Monitoring should be frequent in active disease (every 1–3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.

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