Embolia Pulmonar de Alto Risco com Instabilidade Hemodinâmica Após Falha da Trombólise Sistêmica
Este protocolo aplica-se à embolia pulmonar aguda que se apresenta com instabilidade hemodinâmica — incluindo parada cardíaca com necessidade de RCP, choque obstrutivo ou hipotensão persistente — quando a terapia trombolítica sistêmica inicial não conseguiu promover estabilização ou está contraindicada.
Cenário Clínico
A EP de alto risco é definida pela presença de instabilidade hemodinâmica, que abrange qualquer uma das seguintes situações:
- Parada cardíaca com necessidade de ressuscitação cardiopulmonar
- Choque obstrutivo: pressão arterial sistólica <90 mmHg, ou vasopressores necessários para atingir pressão arterial ≥90 mmHg apesar de enchimento adequado, com hipoperfusão de órgãos-alvo
- Hipotensão persistente: pressão arterial sistólica <90 mmHg ou queda ≥40 mmHg com duração >15 minutos, não causada por arritmia de início recente, hipovolemia ou sepse
Quando o Tratamento de Primeira Linha Não Funcionou
Protocolo de escalonamento
O tratamento de primeira linha da EP de alto risco combina terapia trombolítica sistêmica com anticoagulação intravenosa com heparina não fracionada, além de suporte hemodinâmico e respiratório. Este protocolo está indicado quando essa abordagem não conseguiu atingir:
- Correção da hipoxemia (saturação arterial de oxigênio ≥90%)
- Estabilização hemodinâmica (pressão arterial sistólica ≥90 mmHg)
- Resolução da instabilidade clínica e melhora da disfunção ventricular direita à ecocardiografia em 36 horas
Abordagem da Próxima Etapa
Quando a trombólise sistêmica falha ou está contraindicada, estratégias alternativas de reperfusão — cirúrgicas ou baseadas em cateter — passam a ser o foco. Em casos de colapso circulatório refratário ou parada cardíaca, o suporte circulatório mecânico pode ser associado à reperfusão. As indicações específicas, o sequenciamento e os critérios de decisão estão detalhados no protocolo estruturado completo.
Objetivo Clínico
Estabilização hemodinâmica e correção da hipoxia.
References
DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405
- High-risk PE is defined by haemodynamic instability and encompasses the forms of clinical presentation shown in Table 4.
- Need for cardiopulmonary resuscitation.
- Systolic BP <90 mmHg or vasopressors required to achieve a BP ≥90 mmHg despite adequate filling status, with end-organ hypoperfusion (altered mental status; cold, clammy skin; oliguria/anuria; increased serum lactate).
- Systolic BP <90 mmHg or systolic BP drop ≥40 mmHg, lasting longer than 15 min and not caused by new-onset arrhythmia, hypovolaemia, or sepsis.
- Surgical pulmonary embolectomy is recommended for patients with high-risk PE, in whom thrombolysis is contraindicated or has failed.
- Percutaneous catheter-directed treatment should be considered for patients with high-risk PE, in whom thrombolysis is contraindicated or has failed.
- ECMO may be considered, in combination with surgical embolectomy or catheter-directed treatment, in patients with PE and refractory circulatory collapse or cardiac arrest.
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