Este protocolo abrange o próximo passo estruturado para pacientes com aldosteronismo primário bilateral, status de lateralização desconhecido, ou doença com lateralização em indivíduos que recusam a cirurgia ou não são candidatos cirúrgicos — quando o esquema inicial com antagonista do receptor mineralocorticoide não atingiu seus principais objetivos clínicos.
A terapia médica vitalícia com um antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM) é a abordagem estabelecida para o aldosteronismo primário bilateral, status de lateralização desconhecido, ou para aqueles que não são candidatos cirúrgicos. Este protocolo se aplica quando esse esquema inicial se mostrou insuficiente.
O tratamento anterior — um antagonista do receptor mineralocorticoide iniciado em dose inicial baixa — é considerado insuficiente quando seu objetivo primário de controle da pressão arterial não foi alcançado e/ou seu objetivo secundário de normocalemia permanece não atingido. Quando a renina permanece suprimida e a hipertensão persiste, uma estratégia de escalonamento de dose é indicada.
O próximo passo concentra-se no ajuste ascendente da dose do antagonista do receptor mineralocorticoide existente, realizado em intervalos definidos, com o objetivo de alcançar a dessupressão da renina juntamente com o controle da pressão arterial. O protocolo completo de escalonamento — incluindo agentes, incrementos específicos, intervalos e via de decisão — está disponível no esquema estruturado.
O principal indicador de terapia adequada é uma elevação demonstrável da renina em relação ao valor basal pré-tratamento — evidência de dessupressão — juntamente com o controle da pressão arterial. Limiares específicos de renina servem como pontos de referência de apoio, em vez de metas absolutas rígidas.
Lifelong medical therapy that includes an MRA is usually offered to individuals with bilateral PA or lateralization status unknown (refer to Question 6 for definition of lateralization) and to those who decline the surgical option or who are not surgical candidates.
In individuals with primary aldosteronism (PA) receiving PA-specific medical therapy whose hypertension is not controlled and renin is suppressed, we suggest increasing PA-specific medical therapy to raise renin.
Spironolactone may be increased in 25- to 50-mg increments, and eplerenone in 25- to 100-mg increments.
MRA dose changes to target BP control should occur at 8- to 12-week intervals, and the full drug effect may take up to 3 months in more severe PA forms.
Rather than targeting a specific renin threshold, we suggest that the observation that renin has increased from its pretreatment baseline should provide some reassurance of treatment efficacy.
A recent large international consensus group endorsed targeting a rise in renin when implementing aldosterone-directed medical therapy to a level higher than 1.0 ng/mL/h (plasma renin activity [PRA]) or 10 mU/L (direct renin concentration [DRC]).
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