Osteoporose em Risco Muito Alto de Fratura: O Que Fazer Quando a Terapia Osteoanabólica Não Atingiu os Alvos de T-score
Este protocolo aborda a próxima etapa sequencial para pacientes com osteoporose em risco muito alto de fratura que completaram um curso de tratamento osteoanabólico, mas não alcançaram os alvos de densidade mineral óssea definidos.
O risco muito alto de fratura é definido por um ou mais dos seguintes critérios: fraturas vertebrais múltiplas; T-score de densidade mineral óssea ≤−3,0 a −3,5; fratura por fragilidade no último um a dois anos; glucocorticoides em alta dose (>7,5 mg/dia de prednisolona ou equivalente por três meses ou mais); probabilidade de fratura osteoporótica maior em 10 anos pelo FRAX >30%; ou probabilidade de fratura de quadril em 10 anos pelo FRAX >4,5%.
A linha anterior foi terapia osteoanabólica em primeira linha com teriparatida, abaloparatida ou romosozumabe. Os objetivos que desencadearam a escalada para este protocolo são: falha em atingir o alvo personalizado de T-score do quadril total (−2,0 a −1,5 em pacientes de risco muito alto), com melhora no T-score do quadril total de pelo menos 0,2 unidades (3%) e no T-score da coluna lombar de pelo menos 0,5 unidades (6%) em três anos.
A abordagem envolve uma transição sequencial para um agente antirreabsortivo para consolidar e ampliar ainda mais os ganhos de DMO alcançados — uma classe de agente é preferida em relação a outras, com evidências que apoiam ganhos contínuos substancialmente maiores para sequências de transição específicas.
Objetivo clínico: Aumento contínuo da DMO do quadril total, colo do fêmur e coluna lombar, consolidando os ganhos alcançados com a terapia osteoanabólica.
References
DOI: 10.1136/bmj‑2024-081250
Features include multiple vertebral fractures, T-score ≤−3.0 to −3.5, a recent fragility fracture within the previous one to two years, high dose glucocorticoids >7.5 mg/day of prednisolone or equivalent over three months, or FRAX for MOF >30% or hip fracture >4.5% (table 2).
All recommend anti-resorptives as first line therapy for patients at high risk and osteoanabolics for those at very high risk.
Evidence suggests that starting with an osteoanabolic agent followed by an anti-resorptive agent provides optimal BMD gains (fig 3).
Experts recommend an improvement in total hip T-score of at least 0.2 units (3%) and in lumbar spine T-score of at least 0.5 units (6%), on the basis of reasonable chances of attaining such increments over three years by most therapies, including anti-resorptives.
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