Tratamento da Osteoporose com Risco de Fratura Muito Elevado
Pacientes com osteoporose que atendem a um ou mais critérios de risco muito elevado representam uma subpopulação clínica distinta. As diretrizes distinguem este grupo daqueles com risco elevado e recomendam uma estratégia terapêutica de primeira linha específica, adaptada à sua carga de risco de fratura.
Características Definidoras de Risco Muito Elevado
- Múltiplas fraturas vertebrais
- T-score de densidade mineral óssea ≤−3,0 a −3,5
- Fratura por fragilidade nos últimos um a dois anos
- Glicocorticoides em alta dose (>7,5 mg/dia de prednisolona ou equivalente) por mais de três meses
- Probabilidade FRAX de fratura osteoporótica maior em 10 anos >30%
- Probabilidade FRAX de fratura do quadril em 10 anos >4,5%
Objetivos do Tratamento
O objetivo é atingir uma meta personalizada de T-score do quadril total. Neste grupo de risco muito elevado, recomenda-se uma meta de T-score mais elevada do que para pacientes com menor risco, com limites mínimos definidos para melhoria da DMO tanto no quadril total quanto na coluna lombar ao longo de três anos. A DMO é reavaliada em intervalos regulares durante a terapia.
Abordagem Terapêutica
Todas as principais diretrizes convergem para uma estratégia osteoanabólica como primeira linha como a abordagem inicial preferida para pacientes com risco de fratura muito elevado — em contraste com a primeira linha antirreabsortiva recomendada para pacientes com risco elevado (mas não muito elevado). A suplementação de cálcio e vitamina D, juntamente com atividade física estruturada, faz parte do regime geral.
A seleção específica do agente, sequenciamento, duração, cronograma de monitoramento e o regime completo estão disponíveis no protocolo estruturado →
References
DOI: 10.1136/bmj‑2024-081250
- Features include multiple vertebral fractures, T-score ≤−3.0 to −3.5, a recent fragility fracture within the previous one to two years, high dose glucocorticoids >7.5 mg/day of prednisolone or equivalent over three months, or FRAX for MOF >30% or hip fracture >4.5% (table 2).
- All recommend anti-resorptives as first line therapy for patients at high risk and osteoanabolics for those at very high risk.
- Osteoanabolic agents preferred first line for people at very high risk: teriparatide, abaloparatide, romosozumab.
- For patients at very high risk, teriparatide, abaloparatide, or romosozumab is recommended first line in all guidelines.
- An osteoanabolic-first approach seems to be the most effective strategy in people at very high risk, rather than an osteoanabolic agent being considered as second or third line treatment after other therapies have failed.
- For postmenopausal women and older men, aim for total elemental calcium 1000–1200 mg/day and vitamin D 800–1000 IU/day.
- In people at higher risk, such as older people with history of previous fracture, a higher target of −2.0 to −1.5 might be advisable, as supported by evidence from the FREEDOM (denosumab) and ARCH (romosozumab, alendronate) trials, as well as robust meta-regression data showing continued reduction in fracture risk up to a T-score of −1.5 at the total hip.
- Experts recommend an improvement in total hip T-score of at least 0.2 units (3%) and in lumbar spine T-score of at least 0.5 units (6%), on the basis of reasonable chances of attaining such increments over three years by most therapies, including anti-resorptives.
- BMD every 1–3 years on therapy.
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