Osteoporose com Fratura Patológica Quando Bisfosfonatos de Primeira Linha ou Terapia Antirreabsortiva Não Atingiram os Objetivos Terapêuticos
Este protocolo aborda a osteoporose com fratura patológica em pacientes que completaram um ciclo de terapia antirreabsortiva de primeira linha, mas cujos objetivos de densidade óssea e marcadores de remodelação ainda não foram atingidos — justificando a escalada para uma abordagem terapêutica mais intensiva.
Tratamento Anterior e Condição de Falha
O esquema anterior incluiu agentes como alendronato, risedronato, zoledronato ou denosumabe, potencialmente combinados com cálcio, vitamina D e exercício. A escalada é indicada quando essas terapias falharam em atingir:
- T-score do quadril total ≥ −2,5 ou uma melhora de pelo menos 0,2 unidades (3%) ao longo de 3 anos
- Melhora do T-score da coluna lombar de pelo menos 0,5 unidades (6%) ao longo de 3 anos
- Supressão adequada do P1NP sérico e CTX em 3–6 meses
- 25-hidroxivitamina D sérica acima de 20 ng/mL
Protocolo Atual — Abordagem Terapêutica
Este protocolo centra-se em um ciclo limitado no tempo de terapia osteoanabólica, seguido de uma transição planejada para tratamento antirreabsortivo para consolidar os ganhos de densidade mineral óssea. A sequência específica, a seleção do agente e a estratégia de consolidação são detalhadas no protocolo completo.
Esquema completo, detalhes do agente e algoritmo disponíveis pelo link abaixo.
Objetivos Terapêuticos
- P1NP acima do intervalo de referência, ou um aumento maior do que a menor mudança significativa, durante a fase osteoanabólica
- T-score do quadril total ≥ −2,5 ou melhora de pelo menos 0,2 unidades (3%)
- Melhora do T-score da coluna lombar de pelo menos 0,5 unidades (6%)
References
DOI: 10.1136/bmj‑2024-081250
- Use of teriparatide and abaloparatide is still recommended for 18–24 months owing to limited evidence for safety and efficacy beyond this period.
- Although residual effects on fracture risk reduction exist for up to 18 months after cessation of therapy, teriparatide or abaloparatide should be followed by anti-resorptives (raloxifene, bisphosphonates, or denosumab) after discontinuation to consolidate or further extend BMD gains.
- BMD gains are reversed nearly to baseline over one year following discontinuation of romosozumab and should be prevented by transition to anti-resorptive therapy.
- Studies show that transitioning from teriparatide or romosozumab to denosumab leads to continued BMD increases, with the romosozumab-to-denosumab sequence yielding gains equivalent to seven years of denosumab alone, as seen in the FRAME and FREEDOM studies.
- Bisphosphonates also help to maintain or increase BMD after osteoanabolic therapy, as observed in the ACTIVExtend and ARCH trials.
- On teriparatide or abaloparatide, aim for P1NP above reference range or change greater than LSC.
- In patients with low T-scores, a target of T ≥ −2.5 is generally adopted as an appropriate threshold for discontinuation of therapy, on the basis of the FLEX and HORIZON-PFT trials, and endorsed by the latest American Society of Bone and Mineral Research guidance on goal directed osteoporosis treatment.
- Experts recommend an improvement in total hip T-score of at least 0.2 units (3%) and in lumbar spine T-score of at least 0.5 units (6%), on the basis of reasonable chances of attaining such increments over three years by most therapies, including anti-resorptives.
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