Tratamento do Meduloblastoma Quando a Terapia de Primeira Linha de Alto Risco Falha em Atingir Redução Tumoral Adequada
Este protocolo abrange pacientes com meduloblastoma que apresentam uma ou mais características de alto risco e nos quais a linha de tratamento anterior não atingiu o alvo de controle tumoral necessário, exigindo escalonamento para a próxima etapa terapêutica.
Cenário clínico
O paciente apresenta doença de alto risco definida por um ou mais dos seguintes critérios: tumor residual superior a 1,5 cm² após a cirurgia, estágio metastático além de M1, histologia de meduloblastoma de células grandes ou anaplásico, subgrupo molecular grupo 4, ou meduloblastoma SHH-ativado com mutação TP53.
Por que este protocolo se aplica — falha do tratamento anterior
A linha de tratamento de alto risco anterior — que inclui irradiação craniospinal e o regime de quimioterapia de Packer — não atingiu o alvo crítico: volume de tumor residual inferior a 1,5 cm² na RM pós-operatória dentro de 48 horas após a cirurgia. O não alcance desse objetivo é o gatilho que escala o cuidado para o presente protocolo.
Abordagem terapêutica (visão geral parcial)
Na recidiva, a estratégia reavalia as opções cirúrgicas e de radioterapia juntamente com a quimioterapia sistêmica. Podem ser consideradas abordagens de quimioterapia tanto intravenosa quanto oral e, em pacientes com achados moleculares relevantes, a terapia-alvo representa uma via individualizada adicional. O algoritmo de decisão completo e o espectro completo de opções estão disponíveis no protocolo estruturado.
References
DOI: 10.1016/S1470-2045(19)30669-2
- High risk • Residual tumour >1·5 cm² • >M1 • Large cell/anaplastic histology • Group 4 molecular subgroup • SHH TP53mut
- Second surgery should be done if a total resection appears possible and in cases of disseminated tumour if symptoms can be relieved (level III A; eg, if the spinal cord is compressed by solid intraspinal metastases).
- In selected paediatric cases who initially received reduced dose craniospinal irradiation, salvage treatment with a second craniospinal irradiation appears feasible.
- In cases of focal relapse, focal radiotherapy can be used also in adults (level III B).
- Intravenous chemotherapy with carboplatin and etoposide was explored in the HIT-REZ-2005 study (NCT00749723); an oral alternative consists of a combination chemotherapy with etoposide and trofosfamide.
- Other regimens, such as metronomic and targeted anti-angiogenesis therapy (NCT01356290), topotecan and temozolomide (NCT00918320) or temozolomide and irinotecan, some of them supplemented with bevacizumab can be considered on an individual basis.
- If molecular data are available, sonidegib or vismodegib, with or without cytostatic therapy, can be considered in recurrent or refractory adult patients with SHH medulloblastoma on the basis of their biology, despite the scarce available data that show individual objective responses in small cohorts.
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