Tratamento da Malária com Parasitemia Assexuada e Uma ou Mais Características de Gravidade
Quando a malária se apresenta com parasitemia assexuada confirmada associada a qualquer indicador clínico ou laboratorial de doença grave, a abordagem de manejo muda substancialmente. Este protocolo aborda essa situação específica, na qual o tratamento ambulatorial padrão é insuficiente.
Características que Definem Este Cenário
- Consciência prejudicada — escore de coma de Glasgow <11 (adultos) ou escore de coma de Blantyre <3 (crianças)
- Prostração, ou mais de duas convulsões em 24 horas
- Acidose metabólica — déficit de base >8 mEq/L, bicarbonato <15 mmol/L, ou lactato venoso ≥5 mmol/L
- Hipoglicemia — glicemia <2,2 mmol/L
- Anemia grave — hemoglobina ≤5 g/dL (crianças) ou <7 g/dL (adultos)
- Comprometimento renal — creatinina >265 µmol/L
- Icterícia — bilirrubina >50 µmol/L
- Edema pulmonar — saturação de oxigênio <92% em ar ambiente
- Sangramento significativo, choque ou hiperparasitemia (>10% P. falciparum)
Abordagem Terapêutica
O manejo inicia com terapia antimalárica parenteral, mantida até que o paciente esteja estável o suficiente para tolerar o tratamento oral — momento em que um esquema oral específico completa o regime terapêutico. O protocolo também contempla diferenças de dosagem entre subgrupos de pacientes.
A seleção completa dos agentes, a estratificação de doses e o esquema de transição oral estão detalhados no protocolo completo abaixo.
References
- Severe falciparum malaria: For epidemiological purposes, severe falciparum malaria is defined as one or more of the following, occurring in the absence of an identified alternative cause and in the presence of P. falciparum asexual parasitaemia.
- Impaired consciousness: A Glasgow coma score < 11 in adults or a Blantyre coma score < 3 in children.
- Multiple convulsions: More than two episodes within 24 h.
- Hypoglycaemia: Blood or plasma glucose < 2.2 mmol/L (< 40 mg/dL).
- Hyperparasitaemia: P. falciparum parasitaemia > 10%.
- Adults and children with severe malaria (including infants, pregnant women in all trimesters and lactating women) should be treated with intravenous or intramuscular artesunate for at least 24 h and until they can tolerate oral medication.
- Once a patient has received at least 24 h of parenteral therapy and can tolerate oral therapy, treatment should be completed with 3 days of an ACT.
- Children weighing < 20 kg should receive a higher dose of artesunate (3 mg/kg bw per dose) than larger children and adults (2.4 mg/kg bw per dose) to ensure equivalent exposure to the drug.
- After initial parenteral treatment, once the patient can tolerate oral therapy, it is essential to continue and complete treatment with an effective oral antimalarial drug by giving a full course of effective ACT (artesunate + amodiaquine, artemether + lumefantrine or dihydroartemisinin + piperaquine).