Nefropatia por IgA
ICD-10 N02.8 · ICD-11 MF8Y.1

Nefropatia por IgA: Próximo Passo no Tratamento Quando a Inibição do SRAA e a Inibição de SGLT2 Não Controlam a Proteinúria

Em pacientes com nefropatia por IgA que já receberam terapia de suporte de primeira linha otimizada, mas não atingiram o nível alvo de proteinúria ou estabilização adequada da função renal, a escalada para um protocolo modificador da doença está indicada.

Falha de Primeira Linha — Gatilho para Escalada

O passo de tratamento anterior envolveu inibição máxima tolerada do SRAA — um inibidor da ECA ou BRA, ou alternativamente sparsentan como antagonista dual dos receptores de endotelina–angiotensina — juntamente com um inibidor de SGLT2, e medidas abrangentes de estilo de vida incluindo restrição de sódio na dieta, cessação do tabagismo e uso de cigarros eletrônicos, controle de peso e exercícios de resistência, com pressão arterial direcionada a ≤120/70 mmHg.

Este protocolo está indicado quando esse esquema não alcança: excreção urinária de proteína abaixo de 0,5 g/d (idealmente abaixo de 0,3 g/d), taxa de perda de TFGe reduzida para abaixo de 1 ml/min/ano, e pressão arterial mantida em ou abaixo de 120/70 mmHg.

Abordagem Modificadora da Doença

Quando o suporte otimizado não alcança controle adequado da proteinúria, uma terapia modificadora da doença direcionada especificamente à cascata patogênica da IgAN pode ser adicionada — envolvendo um curso de tratamento definido de 9 meses. Quando a opção principal não está disponível, uma abordagem sistêmica alternativa combinada com profilaxia adequada é descrita no protocolo completo.

Metas do Tratamento
Acesso Imediato a Protocolos Estruturados Baseados em Evidências

References

  1. We suggest treatment with a 9-month course of Nefecon for patients who are at risk of progressive loss of kidney function with IgAN (2B).
  2. In the NefIgArd study, 364 adult patients with IgAN, eGFR 35–90 ml/min per 1.73 m², and persistent proteinuria (urine protein-to-creatinine ratio [PCR] ≥0.8 g/g [80 mg/mmol] or proteinuria ≥1 g/24 h), despite physician-attested, optimized RASi use, were randomized (1:1) to receive 16 mg/d of Nefecon or placebo for 9 months, followed by a 15-month observational follow-up period off study drug.
  3. In settings where Nefecon is not available, we suggest that patients who are at risk of progressive loss of kidney function with IgAN be treated with a reduced-dose systemic glucocorticoid regimen combined with antimicrobial prophylaxis (2B).
  4. Treatment with systemic glucocorticoids should incorporate antimicrobial prophylaxis against Pneumocystis jirovecii and antiviral prophylaxis in hepatitis B carriers, along with gastroprotection and bone protection according to national guidelines.
  5. The only validated early biomarker to help guide clinical decision-making is urine protein excretion, which should be maintained at a minimum of <0.5 g/d (or equivalent), and ideally at <0.3 g/d (or equivalent), accepting that in some patients with extensive kidney scarring, this may not be possible and that multiple treatment strategies, including nonpharmacologic interventions, may be needed to achieve this.
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