Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar: O Que Fazer Quando a Infusão Inicial de Insulina Falha no Controle da Glicemia
Cenário Clínico
Este protocolo aborda adultos com estado hiperglicêmico hiperosmolar (HHS) que já estão em terapia intravenosa, mas cujas concentrações de glicemia não estão caindo conforme esperado — ou cuja osmolalidade não está diminuindo apesar da reposição volêmica contínua. Uma abordagem estruturada e escalonada é necessária para restaurar o controle glicêmico adequado e resolver o estado hiperosmolar.
Tratamento Anterior — Meta Não Atingida
A etapa anterior — uma infusão intravenosa de insulina em taxa fixa (FRIII) — foi iniciada com o objetivo de manter a glicemia entre 10–15 mmol/L durante as primeiras 24 horas. Este protocolo torna-se a próxima etapa quando essa meta não está sendo atingida: as concentrações de glicose não estão caindo ou a resposta clínica é insuficiente apesar dessa abordagem inicial.
Abordagem de Segunda Linha (visão geral parcial)
O manejo escalonado envolve ajustes específicos na infusão de insulina e, em circunstâncias definidas, uma mudança no fluido intravenoso utilizado para reposição. Os critérios que desencadeiam cada ajuste e o fluxo completo de decisão estão descritos no protocolo completo.
Critérios de Resolução
- A osmolalidade sérica (medida ou calculada) cai abaixo de 300 mOsm/kg
- Hipovolemia corrigida — diurese de pelo menos 0,5 ml/kg/h
- Estado cognitivo retornou ao nível pré-mórbido
- Glicemia abaixo de 15 mmol/L
References
- If positive fluid balance is adequate, commence low dose IV insulin as a fixed rate intravenous insulin infusion (FRIII) at 0.05 units/kg/hr or if already running, increase rate to 0.1 units/kg/hr if glucose concentrations are not falling
- However, if the osmolality is no longer declining despite adequate fluid replacement with 0.9% sodium chloride solution AND an adequate rate of fall of plasma glucose is not being achieved, then 0.45% sodium chloride solution should be substituted.
- HHS can be considered to be resolved when the following criteria are met: when measured or calculated serum osmolality falls to <300 mOsm/kg, hypovolaemia has been corrected (urine output ≥0.5 ml/kg/hr), cognitive status has returned to the pre-morbid state and blood glucose <15 mmol/L
View source ↗