Síndrome de ACTH Ectópico: Quando a Ressecção Tumoral Não Alcança Remissão
A localização cirúrgica e a ressecção do tumor ectópico secretor de ACTH constituem a estratégia inicial de manejo. Quando a remissão não é alcançada — ou quando o tumor é oculto ou metastático e a ressecção curativa não é viável — aplica-se um protocolo estruturado de segunda linha.
Tratamento Anterior e Condição de Falha
A intervenção anterior consistiu na localização e ressecção do tumor ectópico secretor de ACTH com dissecção linfonodal conforme indicado. A remissão foi definida como cortisol sérico matinal <5 µg/dL (<138 nmol/L) ou cortisol livre urinário <28–56 nmol/d (<10–20 µg/d) dentro de 7 dias da ressecção seletiva do tumor. A falha em atingir esses alvos — ou a impossibilidade de realizar a ressecção — determina a escalada para o protocolo aqui descrito.
Abordagem de Segunda Linha (Visão Geral Parcial)
O manejo neste contexto é centrado na terapia medicamentosa com inibidores da esteroidogênese como modalidade principal, com opções cirúrgicas e de tratamento dirigido disponíveis em circunstâncias clínicas selecionadas.
Os detalhes completos do esquema, seleção de agentes, sequenciamento e metas de titulação de dose estão no protocolo completo.
Objetivos do Tratamento
O objetivo clínico é o eucortisolismo — normalização do cortisol livre urinário, com valores de referência específicos de cortisol sérico orientando os ajustes de dose quando determinados agentes são utilizados.
References
DOI: 10.1210/jc.2015-1818- We recommend steroidogenesis inhibitors under the following conditions: as second-line treatment after TSS in patients with CD, either with or without RT/radiosurgery; as primary treatment of EAS in patients with occult or metastatic EAS; and as adjunctive treatment to reduce cortisol levels in ACC.
- We suggest bilateral adrenalectomy for occult or metastatic EAS or as a life-preserving emergency treatment in patients with very severe ACTH-dependent disease who cannot be promptly controlled by medical therapy.
- We suggest targeted therapies to treat ectopic ACTH syndrome.
- Several case reports show that octreotide, a potent SST2 agonist, may control ACTH and cortisol secretion for a short- to midterm period in patients with recurrent or unresectable ectopic ACTH-secreting tumors.
- In three reports, the tyrosine kinase inhibitors vandetanib and sorafenib rapidly and fully controlled hypercortisolism caused by ACTH secretion from metastatic medullary thyroid carcinomas.
- The goal is clinical normalization using cortisol levels as a proxy end-point (except for mifepristone, see below).
- With no cross-reactivity issues, the treatment target is either UFC in the normal range or mean serum cortisol levels that are between 5.4 and 10.8 µg/dL (150–300 nmol/L) throughout the day.