Este protocolo aborda pacientes com doença de Cushing cujo cortisol permanece persistentemente elevado apesar do tratamento anterior — o cortisol não normalizou aos 2–3 meses com doses máximas toleradas da terapia de primeira linha, e o cortisol livre urinário (UFC) não atingiu a meta.
O manejo inicial pode ter incluído cirurgia transesfenoidal repetida (quando o tumor era evidente na ressonância magnética), terapia com agente único inibidor da esteroidogênese adrenal (cetoconazol, osilodrostat ou metirapona), agentes dirigidos à hipófise, como cabergolina ou pasireotida quando havia tumor residual, ou radioterapia para doença agressiva ou irressecável. A escalada terapêutica é indicada quando o cortisol livre urinário permanece elevado e não normalizou com as doses máximas toleradas no período de 2–3 meses.
If cortisol does not normalize but is reduced and/or there is some clinical improvement, combination therapy can be considered.
Many experts consider combining ketoconazole with metyrapone or potentially ketoconazole with osilodrostat to maximize adrenal blockade when monotherapy is not effective or to allow lower doses of both drugs.
Ketoconazole plus cabergoline or pasireotide, and pasireotide plus cabergoline may be rational combinations if there is visible tumor present.
Other combinations that may be used include triplets of cabergoline, pasireotide, plus ketoconazole, and ketoconazole, metyrapone, plus mitotane.
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