Toxoplasmose Cerebral: Tratamento Alternativo Quando a Terapia de Primeira Linha Falha ou Não É Tolerada
Este protocolo aplica-se a pacientes com toxoplasmose cerebral nos quais o regime agudo de primeira linha preferido não produziu a resposta clínica ou radiológica esperada, ou não pode ser continuado devido à intolerância medicamentosa.
Quando a Terapia de Primeira Linha É Insuficiente
O regime agudo preferido — pirimetamina mais sulfadiazina mais leucovorina, ou TMP-SMX — deve produzir melhora neurológica em 14 dias e resolução radiológica mensurável da(s) lesão(ões) cerebral(is), incluindo redução de tamanho, realce pelo contraste e edema associado, às 3 e 6 semanas. A falha em atingir esses marcos, ou a intolerância à sulfadiazina, é o gatilho para este protocolo de regime alternativo.
Objetivos Clínicos
Os objetivos terapêuticos são os mesmos: melhora neurológica em 14 dias e resolução da(s) lesão(ões) cerebral(is) — avaliada por tamanho, realce pelo contraste e edema — em exames de imagem repetidos.
Abordagem com Regime Alternativo
Existem vários regimes agudos alternativos, cada um substituindo um ou mais componentes da combinação preferida. As opções variam para pacientes que não toleram sulfadiazina, aqueles que não respondem ao regime preferido e aqueles com histórico de alergia a sulfa. O conjunto completo de alternativas, com classificações de evidência, está no protocolo completo.
References
- (Pyrimethamine + leucovorin) plus clindamycin 600 mg IV or PO every 6 hours (AI); preferred alternative for patients intolerant of sulfadiazine or who do not respond to pyrimethamine-sulfadiazine; must add additional agent for PCP prophylaxis (AII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily + (pyrimethamine + leucovorin) (BII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily + sulfadiazine (BII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily (BII).
- For patients with a history of sulfa allergy, rapid sulfa desensitization may be attempted using one of several published strategies (BI).
- During the desensitization phase, atovaquone 1,500 mg PO should be administered twice daily until therapeutic doses of TMP-SMX (TMP 5 mg/kg and SMX 25 mg/kg) twice daily are achieved (CIII).
- Neurological improvement will occur by 14 days in over 90% of patients; if no improvement is seen by that time, other diagnoses should be considered.
- The radiologic goals for treatment include resolution of the lesion(s) in terms of size, contrast enhancement, and associated edema, although residual contrast-enhancing lesions may persist for prolonged periods, especially in people with HIV receiving ARVs.
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