प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस विफलता के बाद हेमोडायनामिक अस्थिरता के साथ उच्च-जोखिम पल्मोनरी एम्बोलिज्म
यह प्रोटोकॉल तीव्र पल्मोनरी एम्बोलिज्म पर लागू होता है जो हेमोडायनामिक अस्थिरता के साथ प्रकट होता है — जिसमें CPR की आवश्यकता वाले कार्डियक अरेस्ट, अवरोधक शॉक, या लगातार हाइपोटेंशन शामिल हैं — जब प्रारंभिक प्रणालीगत थ्रोम्बोलिटिक चिकित्सा स्थिरीकरण प्राप्त करने में विफल रही हो या प्रतिकूल संकेतित हो।
नैदानिक परिदृश्य
उच्च-जोखिम PE को हेमोडायनामिक अस्थिरता द्वारा परिभाषित किया जाता है, जिसमें निम्नलिखित में से कोई भी शामिल है:
- कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन की आवश्यकता वाले कार्डियक अरेस्ट
- अवरोधक शॉक: सिस्टोलिक रक्तचाप <90 mmHg, या पर्याप्त भरण के बावजूद रक्तचाप ≥90 mmHg प्राप्त करने के लिए वैसोप्रेसर की आवश्यकता, अंत-अंग हाइपोपरफ्यूजन के साथ
- लगातार हाइपोटेंशन: सिस्टोलिक रक्तचाप <90 mmHg या ≥40 mmHg की गिरावट जो >15 मिनट से अधिक समय तक बनी रहे, जो नए-शुरुआत अतालता, हाइपोवोलेमिया, या सेप्सिस के कारण न हो
जब प्रथम-पंक्ति उपचार काम नहीं किया
एस्केलेशन प्रोटोकॉल
उच्च-जोखिम PE का प्रथम-पंक्ति प्रबंधन प्रणालीगत थ्रोम्बोलिटिक चिकित्सा को अंतःशिरा अनफ्रैक्शनेटेड हेपेरिन एंटीकोएग्यूलेशन के साथ, तथा हेमोडायनामिक और श्वसन सहायता के साथ संयोजित करता है। यह प्रोटोकॉल तब संकेतित है जब वह दृष्टिकोण निम्नलिखित प्राप्त करने में विफल रहा हो:
- हाइपोक्सेमिया का सुधार (धमनी ऑक्सीजन संतृप्ति ≥90%)
- हेमोडायनामिक स्थिरीकरण (सिस्टोलिक रक्तचाप ≥90 mmHg)
- 36 घंटे तक इकोकार्डियोग्राफी पर नैदानिक अस्थिरता का समाधान और दाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन में सुधार
अगले कदम का दृष्टिकोण
जब प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस विफल हो जाती है या प्रतिकूल संकेतित होती है, तो वैकल्पिक रिपर्फ्यूजन रणनीतियाँ — चाहे शल्य-चिकित्सा आधारित हों या कैथेटर-आधारित — फोकस बन जाती हैं। दुर्दम्य परिसंचरण पतन या कार्डियक अरेस्ट के मामलों में, यांत्रिक परिसंचरण सहायता को रिपर्फ्यूजन के साथ जोड़ा जा सकता है। विशिष्ट संकेत, अनुक्रमण, और निर्णय मानदंड पूर्ण संरचित प्रोटोकॉल में विस्तृत हैं।
नैदानिक लक्ष्य
हेमोडायनामिक स्थिरीकरण और हाइपोक्सिया का सुधार।
References
DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405
- High-risk PE is defined by haemodynamic instability and encompasses the forms of clinical presentation shown in Table 4.
- Need for cardiopulmonary resuscitation.
- Systolic BP <90 mmHg or vasopressors required to achieve a BP ≥90 mmHg despite adequate filling status, with end-organ hypoperfusion (altered mental status; cold, clammy skin; oliguria/anuria; increased serum lactate).
- Systolic BP <90 mmHg or systolic BP drop ≥40 mmHg, lasting longer than 15 min and not caused by new-onset arrhythmia, hypovolaemia, or sepsis.
- Surgical pulmonary embolectomy is recommended for patients with high-risk PE, in whom thrombolysis is contraindicated or has failed.
- Percutaneous catheter-directed treatment should be considered for patients with high-risk PE, in whom thrombolysis is contraindicated or has failed.
- ECMO may be considered, in combination with surgical embolectomy or catheter-directed treatment, in patients with PE and refractory circulatory collapse or cardiac arrest.
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