Traitement du LED en cas de néphrite lupique active avec filtration glomérulaire réduite
Scénario clinique
Ce protocole s'applique aux patients atteints de lupus érythémateux systémique présentant une néphrite lupique active et un risque élevé d'insuffisance rénale — défini par un débit de filtration glomérulaire réduit, la présence histologique de croissants cellulaires ou de nécrose fibrinoïde, ou une inflammation interstitielle sévère.
Constat clé : Néphrite lupique à haut risque
Lorsque la néphrite lupique active s'accompagne d'un DFG réduit, de modifications histologiques croissantiques ou fibrinoïdes, ou d'une inflammation interstitielle sévère, une intensification rapide du traitement est nécessaire. Ces constatations identifient un sous-groupe présentant un risque élevé de lésion rénale irréversible.
Approche thérapeutique — aperçu partiel
Le protocole implique du cyclophosphamide intraveineux à forte dose combiné à des bolus intraveineux de méthylprednisolone ; la stratégie d'induction complète, la phase d'entretien et le séquencement sont disponibles dans le protocole complet ci-dessous.
Objectifs thérapeutiques
Le succès est défini par une réduction de la protéinurie d'au moins 25 % à 3 mois, d'au moins 50 % à 6 mois et en dessous de 500–700 mg/jour à 12 mois — le tout avec un débit de filtration glomérulaire maintenu dans les 10 % de la valeur initiale.
References
DOI: 10.1136/ard-2023-224762
- In patients at high-risk for renal failure (defined as reduced GFR, histological presence of cellular crescents or fibrinoid necrosis, or severe interstitial inflammation), high-dose (National Institutes of Health regimen) intravenous cyclophosphamide (1a/A) in combination with pulse intravenous methylprednisolone, can be considered.
- For patients presenting with impaired kidney function or histological evidence of crescentic glomerulonephritis and/or severe interstitial inflammation, the traditional high-dose intravenous CYC regimen can also be considered, since it is the most extensively studied therapeutic regimen in severe LN, in the early studies from the NIH.
- Following renal response, treatment of lupus nephritis should continue for at least 3 years; azathioprine or mycophenolate should replace cyclophosphamide for those initially treated with cyclophosphamide alone or in combination with belimumab.
- Following the choice of initial treatment, renal response should be monitored according to the 2019 EULAR/ERA-EDTA targets (reduction in proteinuria ≥25% and 50% at 3 and 6 months, respectively, and below 500–700 mg/day at 12 months, all with GFR within 10% from baseline).
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