Traitement de la Polyarthrite Rhumatoïde avec Contre-indication au MTX Lorsqu'un Biologique ou un Inhibiteur de JAK n'a pas Atteint les Objectifs

Ce protocole s'applique aux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde présentant une contre-indication ou une intolérance précoce au méthotrexate, sans facteurs de mauvais pronostic, et dont le traitement initial par DMARD biologique (bDMARD) ou DMARD synthétique ciblé (tsDMARD) n'a pas atteint les objectifs thérapeutiques attendus.

Traitement Précédent — Objectifs Non Atteints

Un premier bDMARD — adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab, abatacept, rituximab, tocilizumab ou sarilumab — ou un inhibiteur de JAK (tofacitinib, baricitinib, filgotinib ou upadacitinib) a été utilisé dans cette population intolérante au MTX, mais n'a pas permis d'obtenir une amélioration d'au moins 50 % de l'activité de la maladie en 3 mois ni une rémission soutenue ou une faible activité de la maladie à 6 mois.

Scénario Clinique

Le patient présente une contre-indication au méthotrexate ou a présenté une intolérance précoce, et ne présente aucun des facteurs de mauvais pronostic suivants : absence de positivité élevée du FR ou des ACPA, absence d'activité modérément ou sévèrement persistante de la maladie malgré le traitement par csDMARD, absence de nombre élevé d'articulations gonflées, absence d'élévation des marqueurs de la phase aiguë, absence d'érosions précoces, et absence d'échec de deux csDMARD ou plus.

Approche Thérapeutique (Aperçu Partiel)

La stratégie à ce stade consiste à passer à un autre biologique ou DMARD synthétique ciblé — en envisageant un agent ayant un mode d'action différent de celui qui a précédemment échoué. L'algorithme de sélection complet, le séquençage et les considérations cliniques pertinentes sont détaillés dans le protocole structuré complet.

Objectifs du Traitement

Au moins 50 % d'amélioration de l'activité de la maladie en 3 mois ; rémission soutenue ou faible activité de la maladie à 6 mois.

Accès Instantané aux Protocoles Structurés Fondés sur les Preuves

References

DOI: 10.1136/ard-2022-223356

In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), leflunomide or sulfasalazine should be considered as part of the (first) treatment strategy.
If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered.
If a bDMARD or tsDMARD has failed, treatment with another bDMARD or a tsDMARD should be considered; if one TNF or IL-6 receptor inhibitor therapy has failed, patients may receive an agent with another mode of action or a second TNF- or IL-6 receptor inhibitor.
bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs.
Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.
Monitoring should be frequent in active disease (every 1–3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.

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