Polyarthrite rhumatoïde ICD-10 M05 · ICD-11 FA20

Polyarthrite Rhumatoïde Lorsque le Méthotrexate Est Contre-indiqué et que la Première Stratégie Alternative par csDMARD n'a Pas Fonctionné

Ce protocole couvre un défi spécifique et fréquent : le patient atteint de polyarthrite rhumatoïde qui ne peut pas utiliser le méthotrexate, qui ne présente pas de facteurs de mauvais pronostic, et dont la première alternative par DMARD conventionnel synthétique n'a pas atteint l'objectif thérapeutique.

Contexte Clinique

Le patient présente une contre-indication ou une intolérance précoce au méthotrexate et n'a pas de facteurs de mauvais pronostic — c'est-à-dire pas de forte positivité du FR ou des ACPA, pas d'activité modérée ou élevée persistante de la maladie malgré un traitement antérieur par csDMARD, pas de nombre élevé d'articulations gonflées, pas de réactants de phase aiguë nettement élevés, pas d'érosions précoces, et pas d'antécédent d'échec de deux csDMARDs ou plus.

Traitement Précédent — Objectif Non Atteint

Une stratégie initiale à base de léflunomide ou de sulfasalazine, combinée à des glucocorticoïdes à court terme, a été utilisée comme approche de première ligne (compte tenu de la contre-indication au méthotrexate). Cette stratégie n'a pas atteint les critères requis : au moins 50 % d'amélioration de l'activité de la maladie dans les 3 mois, ou une rémission soutenue ou une faible activité de la maladie d'ici 6 mois. Ce protocole définit la prochaine étape.

Approche de Deuxième Ligne — Aperçu Partiel

Lorsque la stratégie initiale par csDMARD n'a pas atteint l'objectif thérapeutique, la prochaine étape consiste à ajouter un DMARD biologique (bDMARD) associé à un csDMARD. En fonction des facteurs de risque individuels du patient — notamment cardiovasculaires, oncologiques et thromboemboliques — un DMARD synthétique ciblé peut également être évalué. Les recommandations complètes sur le choix de l'agent, la séquence de traitement et le plan de surveillance figurent dans le protocole complet.

Objectifs Thérapeutiques

Au moins 50 % d'amélioration de l'activité de la maladie dans les 3 mois
Rémission soutenue ou faible activité de la maladie d'ici 6 mois

Accès Immédiat aux Schémas Thérapeutiques Structurés Fondés sur les Preuves

References

DOI: 10.1136/ard-2022-223356

In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), leflunomide or sulfasalazine should be considered as part of the (first) treatment strategy.
If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered.
If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, when poor prognostic factors are present, a bDMARD should be added; JAK-inhibitors may be considered, but pertinent risk factors must be taken into account.
bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs.
Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.
Monitoring should be frequent in active disease (every 1–3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.

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