Que Faire Lorsque le Léflunomide ou la Sulfasalazine Échoue dans la Polyarthrite Rhumatoïde avec Contre-Indication au Méthotrexate et Sans Facteurs Pronostiques Défavorables
Ce protocole concerne les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde qui ne peuvent pas recevoir du méthotrexate (en raison d'une contre-indication ou d'une intolérance précoce), ne présentent pas de facteurs pronostiques défavorables et n'ont pas atteint l'objectif thérapeutique avec leur stratégie initiale de DMARD synthétique conventionnel.
Le méthotrexate est contre-indiqué ou n'a pas été toléré précocement. Les facteurs pronostiques défavorables sont absents : pas de positivité élevée du FR ou des ACPA, pas d'activité de la maladie modérée à élevée persistante malgré un traitement antérieur par csDMARD, pas d'articulations gonflées en nombre élevé, pas d'élévation des réactants de la phase aiguë, pas d'érosions précoces et pas d'antécédents de deux échecs ou plus de csDMARD.
La stratégie initiale par csDMARD — léflunomide ou sulfasalazine avec des glucocorticoïdes relais à court terme — n'a pas permis d'obtenir au moins 50 % d'amélioration de l'activité de la maladie en 3 mois, ni une rémission soutenue ou une faible activité de la maladie à 6 mois. Ce protocole définit l'étape suivante.
L'étape suivante consiste à changer pour ou à ajouter un autre DMARD synthétique conventionnel, en association avec une cure courte de glucocorticoïdes. La sélection spécifique des agents et le schéma thérapeutique complet et structuré sont disponibles dans le protocole complet.
Objectifs thérapeutiques : au moins 50 % d'amélioration de l'activité de la maladie en 3 mois ; rémission soutenue ou faible activité de la maladie à 6 mois.
References
DOI: 10.1136/ard-2022-223356
- In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), leflunomide or sulfasalazine should be considered as part of the (first) treatment strategy.
- If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered.
- Short-term glucocorticoids should be considered when initiating or changing csDMARDs, in different dose regimens and routes of administration, but should be tapered and discontinued as rapidly as clinically feasible.
- sulfasalazine has been previously recommended at a dose of 3000 mg per day and leflunomide at a dose of 20 mg per day without loading dose.
- Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.
- Monitoring should be frequent in active disease (every 1-3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.