Ce protocole couvre la prochaine étape structurée pour les patients présentant un hyperaldostéronisme primaire bilatéral, un statut de latéralisation inconnu, ou une maladie latéralisée chez des individus qui refusent la chirurgie ou qui ne sont pas candidats à la chirurgie — lorsque le régime initial d'antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes n'a pas atteint ses principaux objectifs cliniques.
Le traitement médical à vie avec un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) est l'approche établie pour l'hyperaldostéronisme primaire bilatéral, le statut de latéralisation inconnu, ou pour ceux qui ne sont pas candidats à la chirurgie. Ce protocole s'applique lorsque ce régime initial s'est avéré insuffisant.
Le traitement précédent — un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes commencé à une faible dose initiale — est considéré comme insuffisant lorsque son objectif principal de contrôle de la pression artérielle n'a pas été atteint, et/ou lorsque son objectif secondaire de normokaliémie reste non atteint. Lorsque la rénine reste supprimée et que l'hypertension persiste, une stratégie d'escalade posologique est indiquée.
La prochaine étape est centrée sur l'ajustement posologique à la hausse de l'antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes existant, à des intervalles définis, dans le but d'obtenir une désuppression de la rénine parallèlement au contrôle de la pression artérielle. Le protocole d'escalade complet — incluant les agents, les incréments spécifiques, les intervalles et la voie de décision — est disponible dans le régime structuré.
L'indicateur principal d'une thérapie adéquate est une augmentation démontrable de la rénine par rapport à la valeur de référence prétraitement — preuve de désuppression — associée au contrôle de la pression artérielle. Les seuils spécifiques de rénine servent de points de référence d'appui plutôt que de cibles absolues rigides.
Lifelong medical therapy that includes an MRA is usually offered to individuals with bilateral PA or lateralization status unknown (refer to Question 6 for definition of lateralization) and to those who decline the surgical option or who are not surgical candidates.
In individuals with primary aldosteronism (PA) receiving PA-specific medical therapy whose hypertension is not controlled and renin is suppressed, we suggest increasing PA-specific medical therapy to raise renin.
Spironolactone may be increased in 25- to 50-mg increments, and eplerenone in 25- to 100-mg increments.
MRA dose changes to target BP control should occur at 8- to 12-week intervals, and the full drug effect may take up to 3 months in more severe PA forms.
Rather than targeting a specific renin threshold, we suggest that the observation that renin has increased from its pretreatment baseline should provide some reassurance of treatment efficacy.
A recent large international consensus group endorsed targeting a rise in renin when implementing aldosterone-directed medical therapy to a level higher than 1.0 ng/mL/h (plasma renin activity [PRA]) or 10 mU/L (direct renin concentration [DRC]).
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