PCP Modérée à Sévère Ne Répondant Pas au Traitement Intraveineux Initial
Ce protocole concerne la pneumonie à Pneumocystis modérée à sévère — définie par un gradient alvéolo-artériel en oxygène supérieur à 4,7 kPa et une PaO2 au repos en air ambiant inférieure à 9,3 kPa — chez les patients n'ayant pas obtenu une réponse adéquate au traitement intraveineux initial en hospitalisation.
Scénario clinique
La PCP modérée à sévère se distingue de la forme légère à modérée par un gradient alvéolo-artériel en oxygène supérieur à 4,7 kPa. Les patients dans ce niveau de sévérité nécessitent un traitement intraveineux en milieu hospitalier et ne peuvent être candidats à un relais par voie orale qu'après l'établissement d'une amélioration clinique.
Quand le traitement initial échoue
Schéma antérieur : Triméthoprime-sulfaméthoxazole intraveineux avec corticostéroïdes adjuvants et oxygénothérapie.
Critère d'échec : Absence d'atteinte d'une SaO2 ≥90 % ou d'une PaO2 ≥8,0 kPa, ou amélioration clinique insuffisante de l'oxygénation, lors de la réévaluation entre les jours 4 et 8. Après exclusion d'autres causes, les patients ne répondant pas dans cette fenêtre temporelle doivent être orientés vers un schéma thérapeutique alternatif.
Approche thérapeutique de deuxième ligne
Pour la PCP modérée à sévère en échec du traitement initial, des schémas antibiotiques alternatifs structurés sont disponibles — incluant une approche combinée préférée et une alternative en monothérapie intraveineuse, chacun ayant son propre profil de tolérance.
Les détails complets du schéma, le séquençage et les points de décision clinique figurent dans le protocole structuré →
References
- The severity of PCP can be classified as mild-to-moderate if ≤4.7 kPa or moderate-to-severe if >4.7 kPa (Table 1).
- Patients with moderate-to-severe PCP (i.e. PaO2 <9.3 kPa at rest breathing room air) should receive intravenous therapy in hospital and can later be switched to oral therapy to complete treatment.
- For moderate-to-severe PCP, based on a retrospective study and a systematic review, the combination of clindamycin and primaquine is the preferred alternative regimen to trimethoprim-sulfamethoxazole.
- Treatment may also be initiated with intravenous clindamycin in those with moderate-to-severe PCP, and then administered orally following clinical recovery.
- Intravenous pentamidine is almost as effective as trimethoprim-sulfamethoxazole for the treatment of PCP but is less often used due to significant toxicity.
- Having excluded other causes, any patient not responding between 4 and 8 days should be switched to alternative therapy as shown in Table 2.
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