AOMI des membres inférieurs avec claudication intermittente : que faire lorsque le traitement de première ligne n'a pas amélioré la distance de marche
Scénario clinique
Ce protocole concerne les patients atteints d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) d'origine athérosclérotique au stade de la claudication intermittente (grade Rutherford I–III ; stade Fontaine IIa et IIb) : douleur au niveau du mollet, de la cuisse ou de la fesse à l'effort, n'apparaissant pas au repos et disparaissant en moins de 10 minutes après l'arrêt de l'activité.
Ces patients observent le traitement médical optimal mais continuent de présenter une claudication limitant leur activité quotidienne malgré la prise en charge de première ligne.
Traitement de première ligne n'ayant pas atteint ses objectifs
La première étape thérapeutique — contrôle des facteurs de risque, traitement médical optimal et programme d'exercice supervisé — a été mise en place. Cela incluait une monothérapie antiplaquettaire (clopidogrel ou aspirine), une statine à haute intensité (atorvastatine ou rosuvastatine), un traitement antihypertenseur progressif (inhibiteur de l'ECA ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine, inhibiteur calcique et diurétique thiazidique ou analogue selon les besoins), une prise en charge du diabète avec un inhibiteur du SGLT2 ou un agoniste du récepteur GLP-1 si indiqué, et un sevrage tabagique avec intervention comportementale (varénicline ou bupropion).
Après réévaluation à trois à six mois, l'objectif principal d'amélioration de la distance de marche maximale et sans douleur n'a pas été atteint — ce qui justifie le passage à l'étape suivante.
Étape suivante : pharmacothérapie pour améliorer la marche
Pour les patients dont la claudication reste limitante malgré le respect du traitement médical optimal et de la thérapie par l'exercice, un agent pharmacologique spécifique peut être ajouté à la prise en charge en cours dans le but d'améliorer la distance de marche — sous réserve d'une réévaluation structurée permettant de déterminer si le traitement doit être poursuivi. Le protocole complet précise les agents applicables ainsi que les critères de poursuite ou d'arrêt.
L'objectif thérapeutique est l'amélioration de la distance de marche maximale et sans douleur, réévaluée dans les trois à six mois suivant le début du traitement.
References
DOI: 10.1016/j.ejvs.2023.08.067
- atherosclerotic lower extremity peripheral arterial disease (PAD, see also section 2.1) falling within the following clinical stages: (1) asymptomatic lower limb PAD (Rutherford grade 0/Fontaine stage I); and (2) intermittent claudication (IC, Rutherford grade I–III/Fontaine stage IIa and IIb).
- exertional calf pain that does not begin at rest, does not resolve during walking activity, and resolves within 10 minutes of rest.
- For patients with lifestyle limiting intermittent claudication who adhere to best medical treatment including exercise therapy, cilostazol or naftidrofuryl oxalate should be considered, to improve walking distance, but treatment should be stopped after three to six months of therapy if no improvement has been noted.