Paracoccidioidomycose : Traitement de deuxième ligne lorsque l'amphotéricine B IV ou le sulfaméthoxazole-triméthoprime IV n'a pas atteint les objectifs cliniques
Ce protocole s'applique aux patients atteints de paracoccidioidomycose (PCM) sévère répondant à des critères de sévérité spécifiques et dont le traitement intraveineux initial n'a pas permis d'atteindre les repères cliniques attendus, justifiant ainsi une escalade vers une étape thérapeutique supplémentaire.
Critères de sévérité — Trois ou plus doivent être présents
- Perte de poids corporel total ≥ 10%
- Titres de contre-immunoélectrophorèse (CIE) ≥ 1/64
- Lésions tumorales ou ganglions lymphatiques suppuratifs
- Atteinte multi-organes (système nerveux central, surrénales, os)
- Absence de réaction intradermique à la paracoccidioïdine
Ligne précédente — Condition d'échec déclenchant l'escalade
La prise en charge initiale de la PCM sévère comprenait une induction parentérale par amphotéricine B intraveineuse ou sulfaméthoxazole-triméthoprime intraveineux, suivie d'un traitement d'entretien oral. L'escalade vers ce protocole de deuxième ligne est indiquée lorsque ce traitement n'a pas permis d'atteindre :
- La résolution des signes et symptômes et l'involution des lésions actives dans un délai de 1–8 semaines
- La diminution de la vitesse de sédimentation des érythrocytes et la normalisation de la protéine C-réactive et des alpha1 glycoprotéines acides dans un délai de 4–12 semaines
Approche de deuxième ligne — Aperçu partiel uniquement
Lorsque l'organisme responsable reste susceptible, une voie intrathécale d'administration antifongique peut être envisagée chez les patients ne répondant pas à la thérapie intraveineuse. Un corticostéroïde concomitant est inclus pour réduire le risque d'arachnoïdite. Le protocole complet — sélection des médicaments, séquençage, suivi et critères de décision — est disponible via le schéma thérapeutique complet.
La posologie, la durée et les points de décision clinique ne sont pas présentés ici.
References
- In severe or moderate acute cases, the patient has three or more of the following criteria: total body weight loss ≥ 10%; counter immunoelectrophoresis (CIE) titers ≥ 1/64; presence of tumor-like lesions or suppurative lymph nodes; multiple organ involvement (central nervous system, adrenal, bones); and lack of intradermal reaction to paracoccidioidin.
- As low levels are found in CNS, some authors prescribe AmB intrathecally (0.1–10 mg) in patients unresponsive to intravenous therapy when the fungus is susceptible to AmB.
- In this case, hydrocortisone 25–30 mg, or the equivalent dose of dexamethasone, can be administered to avoid arachnoiditis, and could be prescribed to pregnant women as it is not teratogenic.
DOI: 10.1590/S0036-46652015000700007
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