Ostéoporose à très haut risque de fracture : que faire lorsque le traitement ostéoanabolisant n'a pas atteint les objectifs de T-score
Ce protocole traite de l'étape séquentielle suivante pour les patients atteints d'ostéoporose à très haut risque de fracture ayant terminé un traitement ostéoanabolisant mais n'ayant pas atteint les objectifs définis de densité minérale osseuse.
Le risque de fracture très élevé est défini par un ou plusieurs des critères suivants : fractures vertébrales multiples ; T-score de la densité minérale osseuse ≤−3,0 à −3,5 ; une fracture de fragilité au cours des une à deux années précédentes ; glucocorticoïdes à forte dose (>7,5 mg/jour de prednisolone ou équivalent pendant trois mois ou plus) ; une probabilité de fracture ostéoporotique majeure à 10 ans selon le FRAX >30 % ; ou une probabilité de fracture de hanche à 10 ans selon le FRAX >4,5 %.
La ligne précédente était un traitement ostéoanabolisant en première intention avec la tériparatide, l'abaloparatide ou le romosozumab. Les objectifs ayant déclenché l'escalade vers ce protocole sont : l'échec à atteindre l'objectif personnalisé de T-score de la hanche totale (−2,0 à −1,5 chez les patients à très haut risque), avec une amélioration du T-score de la hanche totale d'au moins 0,2 unités (3 %) et du T-score du rachis lombaire d'au moins 0,5 unités (6 %) sur trois ans.
L'approche implique une transition séquentielle vers un agent anti-résorptif pour consolider et étendre davantage les gains de DMO obtenus — une classe d'agents est préférée aux autres, avec des preuves soutenant des gains continus substantiellement plus importants pour des séquences de transition spécifiques.
Objectif clinique : Augmentation continue de la DMO de la hanche totale, du col fémoral et du rachis lombaire, consolidant les gains obtenus avec le traitement ostéoanabolisant.
References
DOI: 10.1136/bmj‑2024-081250
Features include multiple vertebral fractures, T-score ≤−3.0 to −3.5, a recent fragility fracture within the previous one to two years, high dose glucocorticoids >7.5 mg/day of prednisolone or equivalent over three months, or FRAX for MOF >30% or hip fracture >4.5% (table 2).
All recommend anti-resorptives as first line therapy for patients at high risk and osteoanabolics for those at very high risk.
Evidence suggests that starting with an osteoanabolic agent followed by an anti-resorptive agent provides optimal BMD gains (fig 3).
Experts recommend an improvement in total hip T-score of at least 0.2 units (3%) and in lumbar spine T-score of at least 0.5 units (6%), on the basis of reasonable chances of attaining such increments over three years by most therapies, including anti-resorptives.
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