Traitement de l'ostéoporose à risque de fracture très élevé
Les patients atteints d'ostéoporose qui répondent à un ou plusieurs critères de risque très élevé constituent une sous-population clinique distincte. Les recommandations distinguent ce groupe de ceux à risque élevé et préconisent une stratégie thérapeutique de première intention spécifique, adaptée à leur charge de risque fracturaire.
Caractéristiques définissant le risque très élevé
- Fractures vertébrales multiples
- T-score de densité minérale osseuse ≤−3,0 à −3,5
- Fracture de fragilité survenue dans l'année ou les deux années précédentes
- Glucocorticoïdes à haute dose (>7,5 mg/jour de prednisolone ou équivalent) pendant plus de trois mois
- Probabilité de fracture ostéoporotique majeure à 10 ans selon le FRAX >30%
- Probabilité de fracture de hanche à 10 ans selon le FRAX >4,5%
Objectifs du traitement
L'objectif est d'atteindre une cible personnalisée de T-score à la hanche totale. Dans ce groupe à risque très élevé, une cible de T-score plus élevée est recommandée que pour les patients à risque moindre, avec des seuils minimaux définis d'amélioration de la DMO à la hanche totale et au rachis lombaire sur trois ans. La DMO est réévaluée à intervalles réguliers pendant le traitement.
Approche thérapeutique
L'ensemble des recommandations majeures convergent vers une stratégie ostéoanabolique en première intention comme approche initiale privilégiée pour les patients à risque de fracture très élevé — contrairement à la première ligne anti-résorbante recommandée pour les patients à risque élevé (mais non très élevé). La supplémentation en calcium et en vitamine D, associée à une activité physique structurée, fait partie du régime thérapeutique global.
La sélection spécifique des agents, la séquence, la durée, le calendrier de surveillance et le protocole complet sont disponibles dans le protocole structuré →
References
DOI: 10.1136/bmj‑2024-081250
- Features include multiple vertebral fractures, T-score ≤−3.0 to −3.5, a recent fragility fracture within the previous one to two years, high dose glucocorticoids >7.5 mg/day of prednisolone or equivalent over three months, or FRAX for MOF >30% or hip fracture >4.5% (table 2).
- All recommend anti-resorptives as first line therapy for patients at high risk and osteoanabolics for those at very high risk.
- Osteoanabolic agents preferred first line for people at very high risk: teriparatide, abaloparatide, romosozumab.
- For patients at very high risk, teriparatide, abaloparatide, or romosozumab is recommended first line in all guidelines.
- An osteoanabolic-first approach seems to be the most effective strategy in people at very high risk, rather than an osteoanabolic agent being considered as second or third line treatment after other therapies have failed.
- For postmenopausal women and older men, aim for total elemental calcium 1000–1200 mg/day and vitamin D 800–1000 IU/day.
- In people at higher risk, such as older people with history of previous fracture, a higher target of −2.0 to −1.5 might be advisable, as supported by evidence from the FREEDOM (denosumab) and ARCH (romosozumab, alendronate) trials, as well as robust meta-regression data showing continued reduction in fracture risk up to a T-score of −1.5 at the total hip.
- Experts recommend an improvement in total hip T-score of at least 0.2 units (3%) and in lumbar spine T-score of at least 0.5 units (6%), on the basis of reasonable chances of attaining such increments over three years by most therapies, including anti-resorptives.
- BMD every 1–3 years on therapy.
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