Traitement du Médulloblastome Lorsque la Thérapie de Première Ligne à Haut Risque Échoue à Obtenir une Réduction Tumorale Adéquate
Ce protocole couvre les patients atteints de médulloblastome présentant une ou plusieurs caractéristiques à haut risque et chez lesquels la ligne de traitement précédente n'a pas atteint la cible requise de contrôle tumoral, nécessitant une escalade vers l'étape thérapeutique suivante.
Scénario clinique
Le patient présente une maladie à haut risque définie par un ou plusieurs des éléments suivants : tumeur résiduelle supérieure à 1,5 cm² après chirurgie, stade métastatique au-delà de M1, histologie du médulloblastome à grandes cellules ou anaplasique, sous-groupe moléculaire 4, ou médulloblastome SHH activé avec mutation TP53.
Pourquoi ce protocole s'applique — échec du traitement antérieur
La ligne de traitement à haut risque précédente — comprenant l'irradiation craniospinale et le protocole de chimiothérapie Packer — n'a pas atteint l'objectif critique : volume tumoral résiduel inférieur à 1,5 cm² à l'IRM postopératoire dans les 48 heures suivant la chirurgie. L'échec à atteindre cet objectif est le déclencheur qui escalade la prise en charge vers le présent protocole.
Approche thérapeutique (aperçu partiel)
En cas de rechute, la stratégie réévalue les options chirurgicales et radiothérapeutiques en parallèle de la chimiothérapie systémique. Des approches de chimiothérapie intraveineuse et orale peuvent être envisagées, et chez les patients présentant des données moléculaires pertinentes, la thérapie ciblée représente une voie individualisée supplémentaire. L'algorithme décisionnel complet et l'ensemble des options sont disponibles dans le protocole structuré.
References
DOI: 10.1016/S1470-2045(19)30669-2
- High risk • Residual tumour >1·5 cm² • >M1 • Large cell/anaplastic histology • Group 4 molecular subgroup • SHH TP53mut
- Second surgery should be done if a total resection appears possible and in cases of disseminated tumour if symptoms can be relieved (level III A; eg, if the spinal cord is compressed by solid intraspinal metastases).
- In selected paediatric cases who initially received reduced dose craniospinal irradiation, salvage treatment with a second craniospinal irradiation appears feasible.
- In cases of focal relapse, focal radiotherapy can be used also in adults (level III B).
- Intravenous chemotherapy with carboplatin and etoposide was explored in the HIT-REZ-2005 study (NCT00749723); an oral alternative consists of a combination chemotherapy with etoposide and trofosfamide.
- Other regimens, such as metronomic and targeted anti-angiogenesis therapy (NCT01356290), topotecan and temozolomide (NCT00918320) or temozolomide and irinotecan, some of them supplemented with bevacizumab can be considered on an individual basis.
- If molecular data are available, sonidegib or vismodegib, with or without cytostatic therapy, can be considered in recurrent or refractory adult patients with SHH medulloblastoma on the basis of their biology, despite the scarce available data that show individual objective responses in small cohorts.
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