Néphrite lupique lorsque le traitement immunosuppresseur initial n'a pas atteint la réponse rénale
Ce protocole s'applique aux patients atteints de néphrite lupique dont le traitement de première ligne n'a pas atteint les objectifs de réponse rénale définis. Un régime de traitement structuré de deuxième ligne répond à ce scénario.
Traitement de première ligne — Objectifs non atteints
Le traitement précédent — corticostéroïdes (methylprednisolone, prednisone) associés à des agents immunosuppresseurs et/ou biologiques (mycophenolate mofetil, belimumab, cyclophosphamide, voclosporin, tacrolimus, obinutuzumab, azathioprine ou hydroxychloroquine) — n'a pas atteint les objectifs suivants :
- DFG préservé ou amélioré à ≥80 % de la valeur de référence dans les 3 mois
- Protéinurie réduite de ≥25 % à 3 mois et de ≥50 % à 6 mois
- Rapport protéines/créatinine urinaire <700 mg/g à 12 mois
- Réponse rénale complète : rapport protéines/créatinine urinaire <500 mg/g
Objectifs de ce protocole
- Préservation ou amélioration de la fonction rénale — DFG ≥80 % de la valeur de référence dans les 3 mois
- Réduction de la protéinurie de ≥25 % à 3 mois, de ≥50 % à 6 mois
- Rapport protéines/créatinine urinaire <700 mg/g à 12 mois
- Réponse rénale complète : rapport protéines/créatinine urinaire <500 mg/g
Approche thérapeutique (aperçu partiel)
L'étape suivante consiste à passer à un régime immunosuppresseur et/ou biologique alternatif ; lorsque le traitement précédent utilisait un seul agent, une thérapie combinée est désormais fortement envisagée. L'orientation vers des centres spécialisés est également recommandée. Le protocole complet — sélection des agents, séquençage et critères de décision — est disponible via le lien ci-dessous.
References
DOI: 10.1016/j.ard.2025.09.007
- For patients with persistently active or relapsing disease, switching among different immunosuppressive and/or biologic drugs and referral to experts is recommended.
- Any of the alternative regimens outlined in recommendation #4 can be tried.
- In cases of monotherapy with MPAA or CYC used as initial therapy, combination therapy should now be strongly considered.
- In 2019, a recommendation for rituximab was also made in cases of nonresponding disease, based on observational evidence.
- Rituximab may still be considered if other options have failed and obinutuzumab is unavailable.
- Treatment should aim for optimisation (preservation or improvement) of kidney function within 3 months, accompanied by a reduction in proteinuria of at least 25% by 3 months, 50% by 6 months, and a UPCR target <700 mg/g by 12 months, and as low as possible afterwards.
- Together with proteinuria, stabilisation (if not improvement) of GFR to ≥80% of baseline value is desirable within the first 3 months to ensure that the patient is not deteriorating and in need of reevaluation of the treatment regimen.
- Complete renal response should be defined as UPCR <500 mg/g at any time point.
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