État hyperosmolaire hyperglycémique : que faire lorsque la perfusion initiale d'insuline ne contrôle pas la glycémie
Contexte clinique
Ce protocole concerne les adultes atteints d'état hyperosmolaire hyperglycémique (HHS) déjà sous traitement intraveineux, mais dont les concentrations de glucose sanguin ne diminuent pas comme prévu — ou dont l'osmolalité ne baisse pas malgré le remplissage liquidien en cours. Une approche structurée et intensifiée est nécessaire pour rétablir un contrôle glycémique adéquat et résoudre l'état hyperosmolaire.
Traitement antérieur — Objectif non atteint
L'étape précédente — une perfusion intraveineuse d'insuline à débit fixe (FRIII) — a été initiée avec l'objectif de maintenir la glycémie entre 10 et 15 mmol/L au cours des 24 premières heures. Ce protocole constitue l'étape suivante lorsque cet objectif n'est pas atteint : les concentrations de glucose ne baissent pas ou la réponse clinique est insuffisante malgré cette approche initiale.
Approche de deuxième ligne (aperçu partiel)
La prise en charge intensifiée implique des ajustements spécifiques de la perfusion d'insuline et, dans des circonstances définies, un changement du liquide intraveineux utilisé pour le remplissage. Les critères déclenchant chaque ajustement, ainsi que le chemin décisionnel complet, sont détaillés dans le protocole intégral.
Critères de résolution
- L'osmolalité sérique (mesurée ou calculée) descend en dessous de 300 mOsm/kg
- Hypovolémie corrigée — diurèse d'au moins 0,5 ml/kg/h
- L'état cognitif est revenu au niveau prémorbide
- Glycémie inférieure à 15 mmol/L
References
- If positive fluid balance is adequate, commence low dose IV insulin as a fixed rate intravenous insulin infusion (FRIII) at 0.05 units/kg/hr or if already running, increase rate to 0.1 units/kg/hr if glucose concentrations are not falling
- However, if the osmolality is no longer declining despite adequate fluid replacement with 0.9% sodium chloride solution AND an adequate rate of fall of plasma glucose is not being achieved, then 0.45% sodium chloride solution should be substituted.
- HHS can be considered to be resolved when the following criteria are met: when measured or calculated serum osmolality falls to <300 mOsm/kg, hypovolaemia has been corrected (urine output ≥0.5 ml/kg/hr), cognitive status has returned to the pre-morbid state and blood glucose <15 mmol/L
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