Goutte : lorsque l'allopurinol ne permet pas d'atteindre la cible d'uricémie
Scénario clinique
Ce protocole concerne les patients atteints de goutte sous traitement hypouricémiant à base d'allopurinol qui n'ont pas atteint la cible recommandée d'acide urique sérique (AUS) — soit parce que l'allopurinol à dose adéquate s'est révélé insuffisant, soit parce qu'il ne peut être toléré.
Pourquoi une intensification est nécessaire
Le traitement de première intention par allopurinol (titré jusqu'à la cible, associé à une prophylaxie par colchicine ou naproxène et à des mesures hygiéno-diététiques) n'a pas permis de ramener l'AUS en dessous de 6 mg/dL (360 mmol/L). Pour les patients atteints de goutte sévère — tophus, arthropathie chronique ou crises fréquentes — la cible plus stricte de 5 mg/dL (300 mmol/L) n'a pas non plus été atteinte. Ce protocole définit l'étape suivante.
Approche thérapeutique (aperçu partiel)
Lorsque l'allopurinol ne permet pas d'atteindre la cible d'AUS, le passage à une classe différente d'agent hypouricémiant ou l'ajout d'un traitement uricosurique font partie des stratégies envisagées. Le choix complet de l'agent, la séquence thérapeutique et l'approche de surveillance figurent dans le protocole complet.
Objectifs thérapeutiques
- Acide urique sérique <6 mg/dL (360 mmol/L) — maintenu à vie
- Acide urique sérique <5 mg/dL (300 mmol/L) pour les patients atteints de goutte sévère, jusqu'à la dissolution totale des cristaux
References
DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209707
- If the SUA target cannot be reached by an appropriate dose of allopurinol, allopurinol should be switched to febuxostat or a uricosuric, or combined with a uricosuric.
- Febuxostat or a uricosuric are also indicated if allopurinol cannot be tolerated.
- Febuxostat is a potent non-purine selective XOI approved at daily doses of 80 and 120 mg in Europe.
- Benzbromarone (50–200 mg/day) is a more potent uricosuric as compared with probenecid (1–2 g/day).
- For patients on ULT, SUA level should be monitored and maintained to <6 mg/dL (360 mmol/L).
- A lower SUA target (<5 mg/dL; 300 mmol/L) to facilitate faster dissolution of crystals is recommended for patients with severe gout (tophi, chronic arthropathy, frequent attacks) until total crystal dissolution and resolution of gout.
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