Syndrome d'ACTH Ectopique : Lorsque la Résection Tumorale Échoue à Obtenir une Rémission
La localisation chirurgicale et la résection de la tumeur sécrétant de l'ACTH ectopique constituent la stratégie de prise en charge initiale. Lorsque la rémission n'est pas obtenue — ou lorsque la tumeur est occulte ou métastatique et que la résection curative n'est pas réalisable — un protocole de deuxième ligne structuré s'applique.
Traitement Antérieur et Condition d'Échec
L'intervention précédente consistait à localiser et réséquer la tumeur sécrétant de l'ACTH ectopique avec curage ganglionnaire si indiqué. La rémission était définie par un cortisol sérique matinal <5 µg/dL (<138 nmol/L) ou un cortisol libre urinaire <28–56 nmol/j (<10–20 µg/j) dans les 7 jours suivant la résection tumorale sélective. L'échec à atteindre ces cibles — ou l'impossibilité d'effectuer la résection — déclenche l'escalade vers le protocole décrit ici.
Approche de Deuxième Ligne (Aperçu Partiel)
La prise en charge dans ce contexte est centrée sur le traitement médical avec des inhibiteurs de la stéroïdogenèse comme modalité principale, avec des options de traitement chirurgical et ciblé disponibles dans des circonstances cliniques sélectionnées.
Les détails complets du régime, la sélection des agents, le séquençage et les objectifs de titration des doses figurent dans le protocole complet.
Objectifs du Traitement
L'objectif clinique est l'eucortisolisme — la normalisation du cortisol libre urinaire, avec des valeurs seuils spécifiques du cortisol sérique guidant les ajustements de dose lorsque certains agents sont utilisés.
References
DOI: 10.1210/jc.2015-1818- We recommend steroidogenesis inhibitors under the following conditions: as second-line treatment after TSS in patients with CD, either with or without RT/radiosurgery; as primary treatment of EAS in patients with occult or metastatic EAS; and as adjunctive treatment to reduce cortisol levels in ACC.
- We suggest bilateral adrenalectomy for occult or metastatic EAS or as a life-preserving emergency treatment in patients with very severe ACTH-dependent disease who cannot be promptly controlled by medical therapy.
- We suggest targeted therapies to treat ectopic ACTH syndrome.
- Several case reports show that octreotide, a potent SST2 agonist, may control ACTH and cortisol secretion for a short- to midterm period in patients with recurrent or unresectable ectopic ACTH-secreting tumors.
- In three reports, the tyrosine kinase inhibitors vandetanib and sorafenib rapidly and fully controlled hypercortisolism caused by ACTH secretion from metastatic medullary thyroid carcinomas.
- The goal is clinical normalization using cortisol levels as a proxy end-point (except for mifepristone, see below).
- With no cross-reactivity issues, the treatment target is either UFC in the normal range or mean serum cortisol levels that are between 5.4 and 10.8 µg/dL (150–300 nmol/L) throughout the day.