Ce protocole concerne les patients atteints de la maladie de Cushing dont le cortisol reste constamment élevé malgré un traitement antérieur — le cortisol n'a pas été normalisé à 2–3 mois aux doses maximales tolérées du traitement de première ligne, et le cortisol libre urinaire (CLU) n'a pas atteint la cible.
La prise en charge initiale peut avoir inclus une chirurgie transsphénoïdale répétée (lorsque la tumeur était visible à l'IRM), une thérapie inhibitrice de la stéroïdogenèse surrénalienne en monothérapie (kétoconazole, osilodrostat ou métyrapone), des agents ciblant l'hypophyse tels que la cabergoline ou le pasiréotide en présence de tumeur résiduelle, ou une radiothérapie pour une maladie agressive ou non résécable. Une escalade thérapeutique est justifiée lorsque le cortisol libre urinaire reste élevé et ne s'est pas normalisé aux doses maximales tolérées à 2–3 mois.
If cortisol does not normalize but is reduced and/or there is some clinical improvement, combination therapy can be considered.
Many experts consider combining ketoconazole with metyrapone or potentially ketoconazole with osilodrostat to maximize adrenal blockade when monotherapy is not effective or to allow lower doses of both drugs.
Ketoconazole plus cabergoline or pasireotide, and pasireotide plus cabergoline may be rational combinations if there is visible tumor present.
Other combinations that may be used include triplets of cabergoline, pasireotide, plus ketoconazole, and ketoconazole, metyrapone, plus mitotane.
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