Que faire lorsque l'iridotomie périphérique au laser n'a pas ouvert l'angle dans le glaucome chronique par fermeture de l'angle

Ce protocole traite de la prise en charge des patients atteints de fermeture primaire de l'angle (PAC) ou de glaucome primaire par fermeture de l'angle (PACG) chez qui une intervention initiale par laser ou chirurgicale a été réalisée, mais chez qui la gonioscopie confirme que l'angle ne s'est pas ouvert de manière adéquate — avec ≥180 degrés de contact irido-trabéculaire persistant.

Pourquoi une escalade thérapeutique est nécessaire

L'étape précédente comprenait une iridotomie périphérique au laser — à l'aide d'un laser thermique (argon ou diode) et/ou Nd:YAG — ou, alternativement, une extraction précoce du cristallin (phacoémulsification/extraction du cristallin transparent). L'objectif principal de cette intervention était la confirmation par gonioscopie itérative que l'angle est ouvert. Cet objectif n'a pas été atteint : un contact irido-trabéculaire significatif persiste, nécessitant le passage à l'étape suivante de la prise en charge.

Scénario clinique

Le patient présente ≥180 degrés de contact irido-trabéculaire de l'angle de la chambre antérieure, accompagné de synéchies antérieures périphériques (SAP) et/ou d'une pression intraoculaire élevée. La désignation spécifique dépend de la présence ou non d'une neuropathie optique glaucomateuse : glaucome primaire par fermeture de l'angle (PACG) lorsque la neuropathie optique est confirmée, ou fermeture primaire de l'angle (PAC) dans le cas contraire.

Approche thérapeutique (partielle)

La prise en charge à ce stade est centrée sur un traitement chronique hypotenseur oculaire ou une intervention chirurgicale. La voie appropriée — et le rôle éventuel de procédures laser supplémentaires — dépend de l'anatomie individuelle restante après le traitement antérieur. L'arbre décisionnel complet se trouve dans le protocole structuré.

Accès instantané aux protocoles thérapeutiques structurés fondés sur les données probantes

References

Primary angle closure (PAC): ≥180 degrees ITC with PAS and/or elevated IOP but no glaucomatous optic neuropathy
Primary angle-closure glaucoma (PACG): ≥180 degrees ITC with PAS and/or elevated IOP and glaucomatous optic neuropathy
This includes chronic topical ocular hypotensive agents, incisional surgery, and, rarely, laser trabeculoplasty surgery if, in the judgment of the treating ophthalmologist, sufficiently open trabecular meshwork exists following LPI to expect a reasonable IOP reduction.

DOI: 10.1016/j.ophtha.2025.12.030

View source ↗