Pied Neuropathique de Charcot Instable Lorsque la Décharge Orthétique N'a Pas Permis d'Atteindre la Stabilité
Ce protocole s'applique aux patients présentant une ostéoarthropathie neuropathique de Charcot (ONC) instable du pied — incluant une atteinte de type Sanders-Frykberg IV ou V, ou une destruction osseuse avancée avec instabilité articulaire — chez qui la prise en charge conservatrice par décharge n'a pas atteint les objectifs cliniques et radiographiques attendus.
Scénario clinique
Chez certains patients atteints d'ONC avancée, la destruction du pied est plus étendue et s'accompagne d'une instabilité articulaire — et non rarement d'ulcères du pied diabétique et d'ostéomyélite concomitants. Dans ces cas, la prise en charge conservatrice seule est insuffisante pour obtenir un pied stable et plantigrade.
Lorsque le traitement précédent n'a pas été suffisant
La décharge avec une orthèse de Sarmiento (dynamique ou non dynamique), ou une attelle de contact spéciale combinée à l'utilisation d'un fauteuil roulant, constitue l'approche initiale standard pour le pied de Charcot instable ou avancé. Ce protocole est indiqué lorsque cette ligne de traitement ne parvient pas à atteindre ses objectifs : une différence de température soutenue inférieure à 2 °C entre les sites correspondants du pied sur 4 à 6 semaines consécutives, la résolution complète de la chaleur, de l'œdème et de l'érythème du pied, et des radiographies en charge confirmant la phase de remodelage.
Approche de l'étape suivante (aperçu partiel)
Pour les pieds n'ayant pas répondu à la prise en charge conservatrice, le protocole implique une approche chirurgicale reconstructive visant à créer une stabilité structurelle à long terme. Le protocole complet — incluant les options chirurgicales spécifiques, les critères de sélection et la prise en charge des infections concomitantes — est détaillé dans le protocole intégral.
Objectifs du traitement
- Pied plantigrade stable
- Fusion osseuse visible sur la radiographie du pied à 8–14 semaines
- Résolution des modifications inflammatoires à l'IRM du pied
References
DOI: 10.1007/s40266-025-01234-0
- Patients suffering from unstable CNO of Sanders-Frykberg types I-III, stable Sanders-Frykberg type IV, V or more advanced CNO destructions are empirically treated by Sarmiento orthoses-dynamic or non-dynamic.
- In some cases, however there is more advanced destruction of the foot combined with joints instability and not so rarely with diabetic foot ulcers and osteomyelitis.
- More extensive reconstruction aims to create a stable, plantigrade foot through arthrodesis procedures.
- This approach is particularly valuable for severely unstable feet or those with recurrent ulceration after failed conservative or simpler surgical treatments.
- External fixators, particularly circular frames, such as the Ilizarov apparatus, provide solutions for complex cases requiring: (i) management of concurrent soft tissue problems or infection, (ii) gradual correction of severe deformities or (iii) supplementation of internal fixation.
- Pinzur et al. achieved 95.7% limb salvage with a protocol involving radical resection of bone, correction of deformity, external fixation and culture-specific antibiotic therapy.
- The transition to protected weight-bearing can be initiated when bony fusion is evident (8-14 weeks).
- Serial MRI monitoring every 3 months until resolution of inflammatory changes (average 8.3 months) helps determine appropriate immobilization duration.
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