Toxoplasmose cérébrale : traitement alternatif en cas d'échec ou d'intolérance à la thérapie de première ligne
Ce protocole s'applique aux patients atteints de toxoplasmose cérébrale chez qui le schéma thérapeutique de première intention n'a pas produit la réponse clinique ou radiologique attendue, ou ne peut être poursuivi en raison d'une intolérance médicamenteuse.
Quand la thérapie de première ligne est insuffisante
Le schéma aigu préféré — pyriméthamine plus sulfadiazine plus leucovorine, ou TMP-SMX — est censé produire une amélioration neurologique dans les 14 jours et une résolution radiologique mesurable des lésion(s) cérébrale(s), incluant une réduction de taille, de l'enhancement au contraste et de l'œdème associé, à 3 et 6 semaines. L'absence d'atteinte de ces jalons, ou l'intolérance à la sulfadiazine, constitue le déclencheur de ce protocole de schéma alternatif.
Objectifs cliniques
Les objectifs thérapeutiques sont identiques : amélioration neurologique dans les 14 jours, et résolution des lésion(s) cérébrale(s) — évaluée par la taille, l'enhancement au contraste et l'œdème — à l'imagerie de contrôle.
Approche des schémas alternatifs
Plusieurs schémas aigus alternatifs existent, chacun substituant un ou plusieurs composants de la combinaison préférée. Les options varient pour les patients qui ne peuvent pas tolérer la sulfadiazine, ceux qui ne répondent pas au schéma préféré, et ceux ayant des antécédents d'allergie aux sulfamides. L'ensemble complet des alternatives, avec les niveaux de preuve, figure dans le protocole complet.
References
- (Pyrimethamine + leucovorin) plus clindamycin 600 mg IV or PO every 6 hours (AI); preferred alternative for patients intolerant of sulfadiazine or who do not respond to pyrimethamine-sulfadiazine; must add additional agent for PCP prophylaxis (AII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily + (pyrimethamine + leucovorin) (BII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily + sulfadiazine (BII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily (BII).
- For patients with a history of sulfa allergy, rapid sulfa desensitization may be attempted using one of several published strategies (BI).
- During the desensitization phase, atovaquone 1,500 mg PO should be administered twice daily until therapeutic doses of TMP-SMX (TMP 5 mg/kg and SMX 25 mg/kg) twice daily are achieved (CIII).
- Neurological improvement will occur by 14 days in over 90% of patients; if no improvement is seen by that time, other diagnoses should be considered.
- The radiologic goals for treatment include resolution of the lesion(s) in terms of size, contrast enhancement, and associated edema, although residual contrast-enhancing lesions may persist for prolonged periods, especially in people with HIV receiving ARVs.
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