Anémie aplasique chez les patients âgés de plus de 40 ans ou sans donneur apparenté HLA compatible : traitement de première ligne
L'anémie aplasique sévère ou très sévère acquise (SAA/VSAA) suit un parcours de première ligne différent lorsque la greffe allogénique à partir d'un donneur apparenté HLA compatible n'est pas l'option retenue — soit parce qu'aucun donneur compatible n'est disponible, soit parce que le patient est âgé de plus de 40 ans.
Contexte clinique
Ce protocole s'applique aux patients atteints de SAA ou VSAA acquise dans deux situations qui peuvent se recouper : l'absence d'un donneur apparenté HLA compatible (MSD) disponible, ou la présence d'un MSD chez un patient âgé de plus de 40 ans. Pour les patients âgés de 40 à 50 ans disposant d'un donneur apparenté compatible, la greffe peut rester appropriée selon le statut fonctionnel, les comorbidités et l'expertise du centre ; pour ceux en dehors de cette fenêtre, le traitement de première ligne non transplantatoire est la voie indiquée.
Approche thérapeutique de première ligne
L'approche établie pour cette population est la thérapie immunosuppressive combinée, avec la globuline anti-thymocytaire d'origine équine (ATG) comme composant central. Le protocole complet — comprenant tous les agents impliqués, leur séquençage et les exigences de surveillance — est contenu dans le protocole intégral.
Objectifs du traitement
L'objectif est d'obtenir une réponse hématologique à 6 mois, incluant l'indépendance transfusionnelle. Une réponse complète nécessite la normalisation de l'hémoglobine selon l'âge et le sexe, associée à des seuils définis de numération des neutrophiles et des plaquettes.
References
DOI: 10.1111/bjh.19236
- SAA/VSAA in the absence of a MSD.
- SAA/VSAA with a MSD and >40 years of age (patients aged between 40 and 50 years with MSD could be considered for HSCT depending on performance status and comorbidities, in addition to centre expertise).
- The dose of horse ATG (ATGAM®) is 40 mg/kg/day for 4 days.
- CSA is commenced on Day 1 of ATG at a dose of 5 mg/kg/day to achieve trough blood levels of 150–200 μg/L.
- Eltrombopag is administered orally at a dose of 150 mg per day from Day 14 through 6 months or through 3 months in patients who have achieved a CR at 3 months.
- Prednisolone is used with ATG for the sole purpose to abrogate infusion-related side effects and prevent serum sickness.
- Response to ATG (as defined in Table 7) is delayed, starting after an average of 3–4 months.
- For SAA, the 6-month response rate is 50%–70%, and it is lower in VSAA (23%).
- Complete | Haemoglobin concentration normal for age and gender | Neutrophils >1.5 × 10⁹/L | Platelets >150 × 10⁹/L