Tratamiento de la artritis reumatoide con contraindicación a MTX cuando un biológico o inhibidor JAK no ha alcanzado los objetivos terapéuticos

Este protocolo se aplica a pacientes con artritis reumatoide que presentan una contraindicación o intolerancia temprana al metotrexato, no tienen factores de mal pronóstico, y cuyo tratamiento inicial con FARME biológico (bDMARD) o FARME sintético dirigido (tsDMARD) no alcanzó los objetivos terapéuticos esperados.

Tratamiento previo — Objetivos no alcanzados

Un primer bDMARD —adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab, abatacept, rituximab, tocilizumab o sarilumab— o un inhibidor de JAK (tofacitinib, baricitinib, filgotinib o upadacitinib) fue utilizado en esta población intolerante a MTX, pero no logró alcanzar al menos un 50% de mejoría en la actividad de la enfermedad en 3 meses ni remisión sostenida o actividad baja de la enfermedad a los 6 meses.

Escenario clínico

El paciente tiene una contraindicación al metotrexato o experimentó intolerancia temprana, y no presenta ninguno de los siguientes factores de mal pronóstico: sin positividad elevada para FR o ACPA, sin actividad moderada o alta persistente de la enfermedad a pesar del tratamiento con csDMARD, sin recuento elevado de articulaciones inflamadas, sin niveles elevados de reactantes de fase aguda, sin erosiones tempranas y sin fallo de dos o más csDMARDs.

Enfoque terapéutico (visión parcial)

La estrategia en esta etapa se centra en cambiar a otro biológico o FARME sintético dirigido —considerando un agente con un mecanismo de acción diferente al que falló previamente—. El algoritmo de selección completo, la secuenciación y las consideraciones clínicas relevantes se encuentran en el protocolo estructurado completo.

Objetivos terapéuticos

Al menos un 50% de mejoría en la actividad de la enfermedad en 3 meses; remisión sostenida o actividad baja de la enfermedad a los 6 meses.

Acceso inmediato a regímenes estructurados basados en evidencia

References

DOI: 10.1136/ard-2022-223356

In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), leflunomide or sulfasalazine should be considered as part of the (first) treatment strategy.
If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered.
If a bDMARD or tsDMARD has failed, treatment with another bDMARD or a tsDMARD should be considered; if one TNF or IL-6 receptor inhibitor therapy has failed, patients may receive an agent with another mode of action or a second TNF- or IL-6 receptor inhibitor.
bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs.
Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.
Monitoring should be frequent in active disease (every 1–3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.

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