Artritis reumatoide ICD-10 M05 · ICD-11 FA20

Artritis Reumatoide Cuando el Metotrexato Está Contraindicado y la Primera Estrategia Alternativa con csDMARD No Ha Funcionado

Este protocolo aborda un desafío específico y frecuente: el paciente con artritis reumatoide que no puede utilizar metotrexato, que no presenta factores de mal pronóstico, y cuya alternativa inicial de DMARD sintético convencional no ha alcanzado el objetivo terapéutico.

Escenario Clínico

El paciente presenta una contraindicación o intolerancia temprana al metotrexato y no tiene factores de mal pronóstico — es decir, sin positividad elevada de FR o ACPA, sin actividad moderada o alta persistente de la enfermedad a pesar de terapia previa con csDMARD, sin recuento elevado de articulaciones tumefactas, sin reactantes de fase aguda marcadamente elevados, sin erosiones tempranas, y sin antecedentes de fracaso de dos o más csDMARD.

Tratamiento Previo — Objetivo No Alcanzado

Se utilizó como abordaje de primera línea una estrategia inicial de leflunomida o sulfasalazina combinada con glucocorticoides a corto plazo (dada la contraindicación al metotrexato). Esa estrategia no alcanzó los parámetros requeridos: al menos un 50% de mejora en la actividad de la enfermedad en 3 meses, o remisión sostenida o baja actividad de la enfermedad a los 6 meses. Este protocolo define el siguiente paso.

Abordaje de Segunda Línea — Resumen Parcial

Cuando la estrategia inicial con csDMARD no ha alcanzado el objetivo terapéutico, el siguiente paso implica agregar un DMARD biológico (bDMARD) combinado con un csDMARD. Dependiendo de los factores de riesgo individuales del paciente — incluyendo consideraciones cardiovasculares, oncológicas y tromboembólicas — también puede evaluarse un DMARD sintético dirigido. La guía completa de selección de agentes, secuenciación y plan de monitorización se encuentra en el protocolo completo.

Objetivos del Tratamiento

Al menos un 50% de mejora en la actividad de la enfermedad en 3 meses
Remisión sostenida o baja actividad de la enfermedad a los 6 meses

Acceso Inmediato a Regímenes Estructurados Basados en Evidencia

References

DOI: 10.1136/ard-2022-223356

In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), leflunomide or sulfasalazine should be considered as part of the (first) treatment strategy.
If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered.
If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, when poor prognostic factors are present, a bDMARD should be added; JAK-inhibitors may be considered, but pertinent risk factors must be taken into account.
bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs.
Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.
Monitoring should be frequent in active disease (every 1–3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.

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