Qué Hacer Cuando Fallan la Leflunomida o la Sulfasalazina en la Artritis Reumatoide con Contraindicación al Metotrexato y Sin Factores de Mal Pronóstico
Este protocolo abarca pacientes con artritis reumatoide que no pueden recibir metotrexato (por contraindicación o intolerancia temprana), no presentan factores de mal pronóstico y no han alcanzado el objetivo terapéutico con su estrategia inicial de DMARD sintético convencional.
El metotrexato está contraindicado o no fue tolerado en una fase temprana. Los factores de mal pronóstico están ausentes: sin positividad elevada de FR o ACPA, sin actividad de la enfermedad moderada a alta persistente a pesar del tratamiento previo con csDMARD, sin recuento elevado de articulaciones inflamadas, sin niveles elevados de reactantes de fase aguda, sin erosiones tempranas y sin antecedentes de dos o más fracasos de csDMARD.
La estrategia inicial con csDMARD —leflunomida o sulfasalazina con glucocorticoides puente a corto plazo— no logró al menos un 50% de mejoría en la actividad de la enfermedad en 3 meses, ni remisión sostenida o actividad baja de la enfermedad a los 6 meses. Este protocolo define el siguiente paso.
El siguiente paso consiste en cambiar a otro DMARD sintético convencional o añadirlo, en combinación con un ciclo corto de glucocorticoides. La selección específica del agente y el régimen estructurado completo están disponibles en el protocolo completo.
Objetivos terapéuticos: al menos un 50% de mejoría en la actividad de la enfermedad en 3 meses; remisión sostenida o actividad baja de la enfermedad a los 6 meses.
References
DOI: 10.1136/ard-2022-223356
- In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), leflunomide or sulfasalazine should be considered as part of the (first) treatment strategy.
- If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered.
- Short-term glucocorticoids should be considered when initiating or changing csDMARDs, in different dose regimens and routes of administration, but should be tapered and discontinued as rapidly as clinically feasible.
- sulfasalazine has been previously recommended at a dose of 3000 mg per day and leflunomide at a dose of 20 mg per day without loading dose.
- Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.
- Monitoring should be frequent in active disease (every 1-3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.